NeurologiaJAN 2020

AVC: o que muda com as novas recomendações do guideline?

Atualizações no guideline de AVC agudo foram feitas em dezembro de 2019, atualizando as últimas recomendações que a mesma entidade tinha produzido em 2018.

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Por Henrique Cal
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Atualizações no guideline de acidente vascular cerebral (AVC) agudo da American Heart Association foram feitas em dezembro de 2019, atualizando as últimas recomendações que a mesma entidade tinha produzido em 2018. São pequenas modificações advindas de trabalhos recentes sobre o manejo agudo do AVC isquêmico (AVCi), as quais foram chanceladas por outras entidades, como Society for Academic Emergency Medicine, The Neurocritical Care Society e a American Association of Neurological Surgeons.

Para conhecer o guideline prévio, veja o nosso resumo aqui, ou ouça comentado aqui!

médico segurando tomografia de paciente com avc

Novo guideline de AVC

Os principais pontos deste novo documento atualizado são os seguintes:

  1. Nos pacientes que despertam com sintomas de AVC (wake-up stroke) ou têm tempo de início de tempo incerto acima >4,5 horas desde o último momento vistos assintomáticos, pode ser útil a trombólise venosa (com alteplase) quando administrada dentro de 4,5 horas após o reconhecimento dos sintomas do AVCi, se NIHSS < 25 e se é constatado o “mismatch difusão/FLAIR” (sequência difusão na ressonância magnética de crânio mostra lesão menor que um terço do território da artéria cerebral média e a sequência FLAIR não mostra alteração de sinal).
  2. Pacientes com sintomas leves e não incapacitantes de AVCi (pontuação na escala NIHSS de 0 a 5) não devem receber alteplase.
  3. A alteplase IV pode ser útil para adultos com doença falciforme que se apresentam com AVCi (recomendação classe IIa).
  4. Tenecteplase pode ser uma alternativa razoável à alteplase para pacientes elegíveis para trombectomia mecânica (recomendação classe IIa).
  5. A trombectomia mecânica é recomendada para pacientes selecionados que apresentem entre seis e 16 horas desde o último momento vistos assintomáticos e que tenham uma oclusão de grandes vasos de circulação anterior (por exemplo, artéria cerebral média) e atendam aos critérios de elegibilidade para os estudos DAWN ou DEFUSE 3, que mostraram a grande eficácia da trombectomia nestes casos (recomendação classe IIa).
  6. Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico menor (escore NIHSS ≤3) que não recebem alteplase IV, o risco de AVCi nos próximos 90 dias pode ser reduzido com aspirina e clopidogrel, iniciados 24 horas após o início dos sintomas e continuados por 21 dias (recomendação classe I).

Além desses pontos principais, o novo documento faz ainda outras considerações:

  • Ressalta a importância de AngioTC de vasos intracranianos e cervicais para avaliar possível benefício de trombectomia mecânica;
  • Reforça a eficácia e segurança de telemedicina para orientar na decisão sobre trombólise no AVC agudo em situações sem atendimento presencial do especialista;
  • Em pacientes nos quais há dúvida sobre o benefício de alteplase, pode-se realizar RM para identificar microbleeds prévios (que podem ser fatores de risco para sangramento), mas isso não é obrigatório naqueles onde já está decidido realizar trombólise IV.

Aproveite nosso material de cortesia do Whitebook sobre “Como diagnosticar um AVC”.

Veja outros textos sobre o assunto:

Referência bibliográfica:

  • Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Available at https://www.ahajournals.org/journal/str

Atualizações no guideline de acidente vascular cerebral (AVC) agudo da American Heart Association foram feitas em dezembro de 2019, atualizando as últimas recomendações que a mesma entidade tinha produzido em 2018. São pequenas modificações advindas de trabalhos recentes sobre o manejo agudo do AVC isquêmico (AVCi), as quais foram chanceladas por outras entidades, como Society for Academic Emergency Medicine, The Neurocritical Care Society e a American Association of Neurological Surgeons.

Para conhecer o guideline prévio, veja o nosso resumo aqui, ou ouça comentado aqui!

médico segurando tomografia de paciente com avc

Novo guideline de AVC

Os principais pontos deste novo documento atualizado são os seguintes:

  1. Nos pacientes que despertam com sintomas de AVC (wake-up stroke) ou têm tempo de início de tempo incerto acima >4,5 horas desde o último momento vistos assintomáticos, pode ser útil a trombólise venosa (com alteplase) quando administrada dentro de 4,5 horas após o reconhecimento dos sintomas do AVCi, se NIHSS < 25 e se é constatado o “mismatch difusão/FLAIR” (sequência difusão na ressonância magnética de crânio mostra lesão menor que um terço do território da artéria cerebral média e a sequência FLAIR não mostra alteração de sinal).
  2. Pacientes com sintomas leves e não incapacitantes de AVCi (pontuação na escala NIHSS de 0 a 5) não devem receber alteplase.
  3. A alteplase IV pode ser útil para adultos com doença falciforme que se apresentam com AVCi (recomendação classe IIa).
  4. Tenecteplase pode ser uma alternativa razoável à alteplase para pacientes elegíveis para trombectomia mecânica (recomendação classe IIa).
  5. A trombectomia mecânica é recomendada para pacientes selecionados que apresentem entre seis e 16 horas desde o último momento vistos assintomáticos e que tenham uma oclusão de grandes vasos de circulação anterior (por exemplo, artéria cerebral média) e atendam aos critérios de elegibilidade para os estudos DAWN ou DEFUSE 3, que mostraram a grande eficácia da trombectomia nestes casos (recomendação classe IIa).
  6. Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico menor (escore NIHSS ≤3) que não recebem alteplase IV, o risco de AVCi nos próximos 90 dias pode ser reduzido com aspirina e clopidogrel, iniciados 24 horas após o início dos sintomas e continuados por 21 dias (recomendação classe I).

Além desses pontos principais, o novo documento faz ainda outras considerações:

  • Ressalta a importância de AngioTC de vasos intracranianos e cervicais para avaliar possível benefício de trombectomia mecânica;
  • Reforça a eficácia e segurança de telemedicina para orientar na decisão sobre trombólise no AVC agudo em situações sem atendimento presencial do especialista;
  • Em pacientes nos quais há dúvida sobre o benefício de alteplase, pode-se realizar RM para identificar microbleeds prévios (que podem ser fatores de risco para sangramento), mas isso não é obrigatório naqueles onde já está decidido realizar trombólise IV.

Aproveite nosso material de cortesia do Whitebook sobre “Como diagnosticar um AVC”.

Veja outros textos sobre o assunto:

Referência bibliográfica:

  • Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Available at https://www.ahajournals.org/journal/str

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Henrique CalHenrique Cal
Médico pela UFRJ e Neurologista pela UFF (RJ) ⦁ Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia ⦁ Doutorando em Neurologia pela UFF ⦁ Neurologista dos Hospitais Copa D’Or e Pró-Cardíaco ⦁ [email protected]