Palpação convencional x ultrassom para procedimentos neuroaxiais

Procedimentos neuroaxiais, como punção lombar diagnóstica, anestesia raquidiana, peridural ou combinada, são realizados através da palpação de pontos de referência anatômicos. Tais procedimentos podem ser desafiadores, principalmente se a anatomia neuroaxial estiver alterada por fatores como envelhecimento, obesidade, cirurgia prévia de coluna ou deformidades da coluna vertebral.

O uso de ultrassom antes do procedimento pode identificar o nível intervertebral, a localização da linha média, o ponto correto e o ângulo de inserção da agulha e a profundidade do espaço peridural, fornecendo informações valiosas ao anestesista, facilitando a realização da técnica e diminuindo chances de complicações.

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Revisões sistemáticas anteriores comparando o método de palpação com a ultrassonografia pré-procedimento (USGPP) incluíram um número significativo de pacientes obstétricas e em vista das alterações anatômicas e fisiológicas específicas desta população, pode ser que os benefícios encontrados da UPP possam ser diferentes quando analisados apenas em um grupo não-obstétrico. 

Para solucionar esse problema, foi realizada uma nova revisão sistemática e metanálise comparando a eficácia, eficiência e segurança do método de palpação com o uso do USG pré-procedimento. Foram incluídos 18 ensaios controlados e randomizados com 1800 pacientes no total, sendo 880 com método palpatório e 920 com USGPP. As indicações variaram desde punção lombar diagnóstica, injeção de corticoide, até anestesia (sendo em sua maioria a raquianestesia). Todos os operadores do ultrassom tinham experiência com o uso. 

Foram avaliados como desfecho primário a taxa de sucesso na primeira punção e o tempo total combinado necessário para a identificação do ponto de inserção da agulha e a realização do procedimento. Os desfechos secundários incluíram medidas de eficácia (fatores associados à performance da técnica, como menor número de punções e redirecionamentos da agulha), eficiência (tempo somente para a realização do procedimento) e segurança (falha de bloqueio, incidência de dor radicular, sangramento, punção da dura-máter, cefaleia pós-punção, déficits neurológicos pós-procedimento).

Resultados e discussão

Apesar do uso do USGPP diminuir o número de punções e redirecionamentos da agulha, não demonstrou diferença no que tange ao número de punções realizadas com sucesso na primeira tentativa. Além disso, a hipótese de que o USGPP traria benefício naqueles pacientes cujo procedimento era previsto como difícil também não foi corroborado pela análise de subgrupo.

Comparado com o método palpatório, o uso do USGPP aumentou o tempo total às custas da identificação do ponto de inserção da agulha, porém em menos de 2 minutos, o que é insignificante clinicamente.

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Em relação à segurança, não houve diferenças quanto a incidência de eventos adversos e complicações, exceto pelo menor sangramento quando utilizado o USGPP.

Conclusão

Em comparação com o método de palpação de referência, o uso de ultrassom pré-procedimento para procedimentos neuroaxiais na população adulta não obstétrica não melhorou os desfechos primários (taxa de sucesso de punção realizada na primeira tentativa e tempo total para identificação do sítio de punção e realização do procedimento). Entretanto, o estudo corroborou resultados de revisões anteriores que demonstraram melhoria na maioria dos outros marcadores de eficácia.

Referências bibliográficas:

• Onwochei D, Nair G, Young B, Desai N. Conventional landmark palpation versus preprocedural ultrasound for neuraxial procedures in nonobstetric patients, European Journal of Anaesthesiology. 2021 Aug;38:S73-S86. doi: 10.1097/EJA.0000000000001525.