O que fazer diante de um paciente com hidrocefalia por hemorragia intraventricular?

A hemorragia intraventricular se caracteriza pela presença de componente hemorrágico dentro das cavidades ventriculares. Essa entidade pode evoluir com hidrocefalia, como componente principal do evento ou como consequência de quadro hemorrágico extraventricular, como no caso de um acidente vascular hemorrágico na cápsula interna, com extravasamento para o interior dos ventrículos.  

Consequências e abordagem da hemorragia intraventricular 

A presença de sangue dentro dos ventrículos é um marcador independente de mau prognóstico e pode levar a um quadro de hidrocefalia aguda devido à obstrução da circulação liquórica e das granulações aracnoideas. Após estabilização clínica e exames de imagem, frente a um quadro de hidrocefalia aguda, o paciente necessitará muitas vezes  de intervenção cirúrgica. 

Classicamente, podemos lançar mão da derivação ventricular externa (DVE) como medida temporária, uma vez que a presença de sangue dentro dos ventrículos é uma contraindicação a derivação ventrículo peritoneal (DVP). Infelizmente, as taxas de obstrução desse sistema são altas, o que acaba gerando intervenções repetidas, com risco de ventriculite. 

Assim, ao longo dos anos foram tentadas outras formas de melhorar de melhorar os desfechos desses pacientes. 

Infusão de alteplase intraventricular 

A medida foi estudada no trabalho CLEAR III, estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico, que tentou aumentar a eficácia dos resultados da DVE ao associá-la com a infusão de trombolítico, almejando um clearance mais eficaz da hemorragia intraventricular.  

Os pacientes foram randomizados para receber 1 mg de alteplase, de 8/8 horas, através da DVE (249 participantes) ou receber solução salina (251 pacientes). Apesar dos autores terem demonstrado a segurança do procedimento, não foi observado benefício da terapia, em relação ao grupo placebo. É importante registrar que um dos objetivos do procedimento era promover mais de 80% de clearance da hemorragia nos pacientes, o que foi obtido em somente 33% dos pacientes no grupo alteplase e 10% no grupo placebo. Os autores questionam se os resultados não foram resultado da falta de poder do estudo para encontrar diferenças significativas. 

Neuroendoscopia 

Uma técnica que vem se mostrando promissora, associada a passagem de DVE, é a lavagem ventricular endoscópica. O neurocirurgião utiliza um equipamento de neuroendoscopia para lavar as cavidades ventriculares sob visualização direta,  promovendo uma retirada mais eficiente dos coágulos. Os benefícios envolvem menores taxas de infecção, melhores resultados funcionais, diminuição da mortalidade e da taxa de dependência de DVP. Apesar disso, ainda existem poucos ensaios clínicos randomizados sobre o assunto na literatura. 

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Conclusão

A literatura aponta uma tendência a resultados melhores no tratamento da hemorragia intraventricular através de procedimentos neuroendoscópicos, associados à terapia padrão de instalação de DVE. Essa terapia parece mais promissora do que a infusão intraventricular de trombolítico. Ainda aguardamos resultados de mais ensaios clínicos randomizados para guiar a melhor terapia nesse cenário. 

Referências bibliográficas: 

• Hanley DF, et al; CLEAR III Investigators. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):603-611. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32410-2.