Shunt endovascular para hidrocefalia

A hidrocefalia comunicante é resultado de um desequilíbrio entre a produção e reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR), levando ao aumento pressão intracraniana e dilatação ventricular. 

O tratamento padrão atual da hidrocefalia é a cirurgia de derivação ventriculoperitoneal (VP). Apesar de bem estabelecido, o shunt VP permaneceu praticamente inalterado, exceto para algumas evoluções, como por exemplo, as válvulas ajustáveis ​​externamente. Outro detalhe sobre a evolução deste dispositivo é que a introdução de tubos impregnados com antibióticos não eliminou o risco de infecção cirúrgica e altas taxas de falha, estimado entre 21% e 42% no primeiro ano após a inserção (Alguns estudos citam que as primeiras derivações falham dentro de dois anos a uma taxa de mais de 40%).

As deficiências deste tipo de shunt serviram como estímulo a buscar uma abordagem alternativa, menos invasiva para pacientes com hidrocefalia comunicante, como um microimplante, que pudesse funcionar como as granulações aracnoideas e dessa forma transportar passivamente o LCR do espaço subaracnóideo para os seios venosos, permitindo seu fluxo de uma cisterna cerebral para uma veia de drenagem adjacente. 

Esse novo dispositivo ​​endovascular minimamente invasivo para o shunt foi desenvolvido, inserido através de uma abordagem transvenosa percutânea retrógrada da femoral à veia jugular.

Sistema eShunt

O Sistema eShunt é uma miniatura de 3 cm de comprimento valvulado, projetado para implantação transdural no seio petroso inferior para estabelecer uma via do LCR a partir da cisterna pontocerebelar replicando a função das granulações aracnóideas. 

Neuromimagem pré e intraoperatória são feitas para simular virtualmente a trajetória do transdutor e selecionar o local de implantação. 

O eShunt é protegido proximalmente por uma cobertura de nitinol permitindo ajuste de profundidade até a liberação final pelo operador. A válvula de pressão do implante reside dentro da veia jugular interna e regula o fluxo do LCR de uma maneira impulsionada por pressão proporcional ao gradiente de pressão positiva entre PIC e pressão arterial venosa. O gradiente de pressão entre a PIC e a pressão venosa é estimada em 3-5 mm Hg em pacientes saudáveis ​​e aumenta significativamente em pacientes com hidrocefalia. A válvula impede o refluxo do sangue para a cisterna durante certas condições fisiológicas transitórias (por exemplo, tosse, esforço, espirros), que podem causar efeitos transitórios (<2s) picos de pressão arterial venosa, embora a pesquisa indique acoplamento dinâmico entre PIC e pressão venosa local com um gradiente de pressão positiva transdural favorável constante.  O implante é projetado para drenar 10mL / h em um gradiente de pressão de ≤8 mm Hg.

Quiz: Paciente 9 anos com sinais de disfunção do shunt. O que será?

A hidrocefalia comunicante ocorre em 6–67% de pacientes com hemorragia subaracnóide aneurismática, exigindo inicialmente a inserção de uma derivação ventricular externa (DVE) no corno frontal não dominante para drenar LCR simultâneo e medir a pressão intracraniana (PIC).  Em 1-3 semanas de tratamento 9-36% dos pacientes com hemorragia subaracnoide aneurismática são incapazes de retirar a DVE, tornando-se dependente do shunt e exigindo cirurgia de derivação VP, frequentemente realizada por meio do hemisfério dominante contralateral. 

Estes pacientes podem se beneficiar do shunt endovascular, com a capacidade concomitante de avaliar a função através da DVE existente antes de sua remoção.  

Vamos aguardar as avaliações de segurança, eficácia, pontos positivos, pontos negativos.

Referências bibliográficas:

• Lylyk et al. First-in-human endovascular treatment of hydrocephalus with a miniature biomimetic transdural shunt. J Neurointerv Surg 2021. https://jnis.bmj.com/content/neurintsurg/early/2021/12/02/neurintsurg-2021-018136.full.pdf