O papel do cardiologista na Ataxia de Friedreich

A Ataxia de Friedreich (AF) é uma doença genética rara, cuja principal característica é o acometimento neurológico lento e progressivo que cursa com ataxia, arreflexia, disartria, espasticidade, déficits visual e auditivo, entre outros. A AF é uma doença progressiva que costuma causar perda da capacidade de deambulação de forma precoce. Em geral, a doença se inicia na infância ou adolescência, mas pode ocorrer de forma mais precoce ou até mesmo em adultos com mais de 40 anos. A AF é uma doença multissistêmica, com acometimento cardiológico, endocrinológico e ortopédico importantes.^1,2

A doença é causada por uma alteração genética, de herança autossômica recessiva, no gene da frataxina, uma proteína intimamente ligada à função mitocondrial. Os pacientes com AF têm uma mutação no gene da frataxina, em que há uma expansão anormal de trinucleotídeos GAA. Isso significa que, nesses pacientes, há uma repetição patogênica do trinucleotídeo GAA, e essa informação é importante porque, quanto maior for o número de repetições, maior a chance de um fenótipo mais grave, com início mais precoce, progressão mais rápida e maior taxa de manifestações não neurológicas.²

O acometimento cardíaco na AF é muito relevante, pois é a principal causa de morte nesses pacientes. Esse acometimento costuma ser do miocárdio e pode se manifestar com diferentes fenótipos, sendo o fenótipo hipertrófico não obstrutivo o mais típico da doença. Habitualmente, a espessura miocárdica não excede 15 mm nesses pacientes. Hipertrofia septal assimétrica associada à obstrução de via de saída de VE é possível, mas incomum nos pacientes com AF. Ainda, apresentação com miocardiopatia dilatada também é possível, mas é mais rara e mais relacionada a estágios avançados da cardiopatia. A fração de ejeção costuma ser normal, podendo estar reduzida em estágios avançados da doença. Pacientes com cardiopatia podem cursar com insuficiência cardíaca e arritmias graves, que justificam a mortalidade e morbidade associadas a esse acometimento.^3,4,5

A presença de arritmias e distúrbios de condução é um aspecto importante do acometimento cardíaco, que provavelmente é oriunda de fibrose do miocárdio. A apresentação clínica pode ser com bloqueios atrioventriculares/bradiarritmias e com taquiarritmias. Fibrilação atrial é talvez o principal exemplo de arritmia supraventricular detectada nos pacientes com a doença. Em geral, a indicação de dispositivos, como marcapasso e cardiodesfibrilador implantável, segue as diretrizes específicas para a população geral.^3,5

Na avaliação cardiológica de pacientes com AF, exames complementares podem ajudar. No eletrocardiograma (ECG), alterações de repolarização e bloqueios de ramo podem ser vistas em até 85% e 15% dos pacientes, respectivamente. Ao ecocardiograma, além dos padrões referidos de miocardiopatia, já foi descrito padrão granular, semelhante ao da amiloidose (“granular sparkling”), mas sem aumento biatrial e derrame pericárdico, típicos desta última. Como os pacientes com AF frequentemente não deambulam, a ausência de sintomas de cardiopatia pode não ser o suficiente para excluir acometimento cardiológico. Portanto, a busca ativa de alterações cardíacas com ECG e ecocardiograma é desejável. Há recomendação por diretriz de se realizar os dois exames ao diagnóstico da AF e, então, anualmente. Em pacientes com palpitações, Holter de 24h ou monitores de mais longa permanência são indicados para diagnóstico de arritmias.^1,3

Do ponto de vista estritamente cardiológico, os pacientes devem, geralmente, ser manejados conforme diretrizes específicas de miocardiopatias e arritmias. Por exemplo, pacientes com fibrilação atrial devem ser avaliados para anticoagulação e controle de ritmo. Em relação à insuficiência cardíaca, pacientes sintomáticos e/ou com fração de ejeção reduzida devem receber o tratamento de acordo com as diretrizes para a população geral. Tratamentos para IC avançada, como transplante e dispositivos (ex: CDI), não são contraindicados em pacientes com AF, mas devem ser avaliados levando em conta a condição clínica e prognóstico relacionado às comorbidades não relacionadas ao coração. Em relação a terapias específicas para a AF, não há tratamento específico com ampla validação. A idebenona é um análogo da coenzima Q10, com resultados conflitantes, pois, apesar de ter tido impacto positivo em desfechos cardíacos como massa do VE, não demonstrou benefício clínico em diversos estudos.^1,3,5

 Do ponto de vista metabólico, os pacientes com AF têm maior incidência de diabetes mellitus (DM). O mecanismo envolvido parece ser misto, envolvendo tanto apoptose de células beta no pâncreas quanto resistência à insulina produzida. A apresentação pode ser com alterações laboratoriais ou com quadros clínicos mais complexos e de intensa sintomatologia, inclusive com cetoacidose diabética. Além da avaliação clínica (pesquisa de poliúria, polidipsia, perda ponderal), todos os pacientes com AF devem ter rastreio para DM pelo menos anualmente com HbA1C e glicemia de jejum. A diretriz recomenda que um teste de tolerância oral à glicose seja considerado, se a glicemia de jejum ou a HbA1C estiverem em níveis intermediários (pré-DM). O tratamento pode ser complexo nesses pacientes, e a diretriz considera não haver evidência suficiente para recomendar insulina em monoterapia ou antidiabéticos orais como terapia inicial para adultos com DM não complicado. O acompanhamento sempre deve ser feito por endocrinologista, e o tratamento pode ser individualizado conforme apresentação clínica e idade do paciente em questão.^1,6

Em resumo, a AF é uma doença multissistêmica e de manejo complexo. Apesar de mais comumente a apresentação se dar por meio de manifestações neurológicas, cardiologistas, endocrinologistas e internistas devem estar atentos para a suspeita diagnóstica e envolvidos no manejo dos pacientes e suas comorbidades.