Movimentos oculares no coma: como localizar a lesão pelo exame clínico? 

A avaliação dos movimentos oculares em pacientes comatosos fornece informações valiosas para localização topográfica da lesão e diferenciação entre causas estruturais e metabólicas. A análise sistemática inclui posição ocular em repouso, movimentos espontâneos, reflexos oculocefálico e oculovestibular.

Padrões de movimentos oculares e correlação topográfica: 

1. Movimentosoculares espontâneos 

• Movimentos erráticos (roving): Movimentos lentos, conjugados e horizontais indicam tronco encefálico intacto, sugerindo lesão supratentorial ou encefalopatia metabólica/tóxica. 
• Ocular bobbing: Movimento rápido para baixo seguido de retorno lento à posição média. Classicamente associado a lesões pontinas, mas pode ocorrer em hemorragia cerebelar com compressão pontina, não sendo específico para lesão intrapontina.  
• Ocular bobbing reverso: Movimento lento para baixo com retorno rápido para cima, associado a lesões pontinas ou encefalopatia metabólica.  
• Ocular dipping: Movimento lento para baixo com retorno lento, visto em encefalopatia anóxica difusa.  

2. Desvioconjugado do olhar 

• Desvio ipsilateral à hemiparesia: Sugere lesão hemisférica frontal (campos oculares frontais) – “os olhos olham para a lesão”.  
• Desvio contralateral à hemiparesia: Sugere lesão pontina (PPRF) – “os olhos olham para a hemiparesia”.  
• Desvio contralateral durante crise epiléptica: Os olhos desviam para o lado oposto ao foco ictal.   

3. Skew deviation (desalinhamento vertical)

• Indica fortemente lesão de tronco encefálico ou cerebelo, resultante de desequilíbrio vestibular central.  
• Lesões pontobulbares caudais: Olho ipsilateral mais baixo (ipsiversivo).  
• Lesões pontomesencefálicas rostrais: Olho contralateral mais baixo (contraversivo).   

4. Paralisias do olhar conjugado 

• Paralisia horizontal unilateral: Lesão da formação reticular pontina paramediana (PPRF) ou núcleo do VI nervo ipsilateral – perda de sacadas horizontais ipsilaterais.  
• Paralisia vertical: Lesão mesencefálica (núcleo intersticial rostral do FLM para sacadas verticais, núcleo intersticial de Cajal ou comissura posterior).  
• Oftalmoplegia internuclear: Lesão do fascículo longitudinal medial (FLM) – adução ipsilateral comprometida com nistagmo do olho em abdução.  
• Síndrome um-e-meio: Lesão pontina envolvendo PPRF/núcleo do VI + FLM ipsilateral.  

5. Reflexosoculocefálico e oculovestibular 

• Reflexo oculocefálico preservado (olhos de boneca): Indica tronco encefálico intacto (mesencéfalo e ponte); sugere lesão supratentorial ou encefalopatia metabólica.  
• Reflexo oculovestibular (calórico) preservado: Desvio tônico dos olhos para o lado irrigado com água gelada confirma integridade do tronco baixo. Ausência de nistagmo (fase rápida) é esperada no coma verdadeiro; presença de nistagmo sugere coma psicogênico.  
• Reflexos abolidos: Indica lesão estrutural de tronco encefálico ou morte encefálica. A combinação de reflexo oculovestibular abolido + reflexo pupilar abolido prediz desfecho negativo em 100% dos casos.  

Diferenciação entre coma estrutural e metabólico:  

Valor prognóstico 

A preservação do reflexo oculovestibular está associada a melhor prognóstico, independentemente da causa do coma, com até 67% de desfecho favorável. A abolição dos reflexos oculovestibular e pupilar combinados prediz mortalidade em 92-100% dos casos.