Miopatias em pacientes adultos com hipotireoidismo

O envolvimento muscular em adultos com hipotireoidismo é um achado comum; embora as queixas musculares (fraqueza, fadiga, cãibras, mialgias) raramente são o sintoma principal. Os pacientes com hipotireoidismo mais grave ou não tratados têm maior probabilidade de desenvolver doença muscular clinicamente significativa.

A patogênese da miopatia hipotireoidiana não é compreendida. Uma variedade de efeitos sobre a função celular e o metabolismo que ocorrem no hipotireoidismo podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas musculares.

A tiroxina (T4) afeta o metabolismo energético. A deficiência de T4 leva à glicogenólise anormal, metabolismo oxidativo mitocondrial e turnover de triglicerídeos, que por sua vez prejudicam a função muscular. Esses efeitos são refletidos na atrofia seletiva das fibras do tipo II, que são mais dependentes da glicólise para seu suprimento de energia. A hipertrofia do tipo I pode ser uma resposta compensatória. Com dano oxidativo grave ou prolongado, pode ocorrer lesão de células musculares e rabdomiólise. 

Manifestações clínicas e laboratoriais

• Elevada creatina quinase sérica: A elevação da CK sérica ocorre na maioria (57 a 90%) dos pacientes com miopatia hipotireoidiana, e pequenas séries relatam elevações enzimáticas em pacientes com hipotireoidismo sem miopatia. O grau de elevação da CK não se correlaciona claramente com a gravidade de outras manifestações clínicas da doença muscular. No entanto, em pacientes assintomáticos, a elevação é geralmente leve, menos de 10 vezes maior do que o normal. Importante lembrar que a elevação da CK pode estar presente por vários anos antes que as manifestações clínicas de hipotireoidismo apareçam. Em suma: O hipotireoidismo deve ser excluído em pacientes com um aumento inexplicado na CK sérica de origem no músculo esquelético.
• Mialgia: Rigidez muscular inespecífica ou mialgias difusas, frequentemente exacerbadas após o exercício, são manifestações comuns de hipotireoidismo e podem estar associadas a elevações de enzimas musculares séricas. 
• Pseudo hipertrofia muscular:A hipertrofia muscular difusa ocorre raramente em adultos. Quando acompanhada de rigidez, fraqueza e cãibras musculares dolorosas, é conhecida como síndrome de Hoffmann.  As enzimas musculares séricas geralmente estão elevadas. Os sinais de hipotireoidismo são geralmente aparentes e de longa data neste cenário.
• Miopatia proximal: Alguns pacientes desenvolvem uma fraqueza muscular proximal simétrica, lentamente progressiva.  
• Rabdomiólise: Há vários relatos de casos de elevações extremamente altas da CK sérica e rabdomiólise associada a hipotireoidismo. Em alguns casos, a rabdomiólise parece ter sido precipitada por exercícios vigorosos ou terapia concomitante com estatinas. A insuficiência renal pode ocorrer como complicação secundária.
• Mioedema: Refere-se a uma pequena protuberância que surge na superfície de um músculo quando é percutido com um martelo neurológico. Esse fenômeno, que é característico da miopatia hipotireoidiana, dura de 30 a 60 segundos, e se deve a uma contratura sustentada associada ao relaxamento retardado, devido à lenta reacumulação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. O mioedema não é específico para hipotireoidismo, pois também pode ocorrer em outras condições.

Qualquer um dos sintomas ou sinais clínicos acima sem outra causa conhecida deve levar a uma avaliação de hipotireoidismo. 

O TSH é o teste de triagem mais sensível; isso deve ser seguido por um nível de tiroxina se o TSH estiver elevado. Isso pode ser suficiente para diagnosticar a doença do músculo hipotireoidiano e instituir a terapia de substituição da tireoide.

A eletromiografia (EMG) pode ser útil, pois os sinais e sintomas clínicos nem sempre distinguem a miopatia hipotireoidiana da miosite inflamatória ou outras complicações neuromusculares. A EMG pode ser normal em aproximadamente metade dos pacientes com hipotireoidismo com fraqueza muscular proximal, ou pode demonstrar alterações miopáticas com aumento de baixa amplitude, potenciais polifásicos e raramente aumento da atividade de inserção. O mioedema provocado pela percussão muscular é eletricamente silencioso, o que o diferencia da miotonia. Quando realizada para distinguir a miopatia hipotireoidiana da miosite inflamatória, a falta de potenciais de fibrilação na EMG com unidades motoras de aparência relativamente normal sugere o primeiro diagnóstico.

A biópsia muscular geralmente não é necessária. 

Os sintomas e sinais de miopatia hipotireoidiana respondem à reposição do hormônio tireoidiano.  Os níveis de CK caem rapidamente com o tratamento, normalizando ao longo de algumas semanas, geralmente antes que os níveis de TSH se normalizem. Os sintomas clínicos, principalmente fraqueza, se recuperam mais lentamente.

Referências bibliográficas:

• Sindoni A, Rodolico C, Pappalardo MA, et al. Hypothyroid myopathy: A peculiar clinical presentation of thyroid failure. Review of the literature. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17:499.