Mielopatia por deficiência de vitamina B12

As mielopatias metabólicas, como a deficiência de vitamina B12, são evitáveis ​​e geralmente respondem à suplementação.

A prevalência da deficiência de vitamina B12 (cobalamina) varia de acordo com a localização geográfica, com maior prevalência em regiões socioeconomicamente desfavorecidas. Em países de alta renda, é observada uma associação com a idade avançada, 6% dos indivíduos com 70 anos de idade ou mais nos Estados Unidos e 10% dos indivíduos com 75 anos ou mais no Reino Unido.

Entre aqueles com deficiência de vitamina B12 e sintomas neurológicos, aproximadamente 50% apresentam sintomas de mielopatia isoladamente ou em combinação com neuropatia periférica (mieloneuropatia).

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A mielopatia

O termo degeneração combinada subaguda da medula espinhal é usado para descrever a mielopatia que acompanha a deficiência de vitamina B12 para enfatizar os danos das colunas posterior (dorsal) e lateral encontrados clínica e patologicamente. Inicialmente, observa-se edema da bainha de mielina, seguido de ruptura com infiltração de macrófagos. Com o tempo, ocorre a gliose com degeneração axonal.

Sintomas

Os sintomas resultantes desta mielopatia geralmente começam com o início insidioso de parestesia e dificuldade de marcha devido à comprometimento da coluna dorsal. O exame neurológico revela vibração / propriocepção comprometida que pode ser acompanhada por uma marcha instável de base ampla por ataxia sensitiva e um teste de Romberg com queda.

Além disso, os pacientes podem apresentar síndrome piramidal associada (lesão do primeiro neurônio motor, por acometimento da coluna lateral da medula). A neuropatia periférica frequentemente ocorre com mielopatia, causando um quadro misto de padrões periféricos e centrais. Além disso, a neuropatia óptica e a disfunção cognitiva também podem acontecer neste cenário.

Os pacientes podem ter uma anemia megaloblástica associada, embora os sintomas neurológicos possam ocorrer antes do desenvolvimento de anormalidades hematológicas.

Quais alimentos são ricos em vitamina B12?

A vitamina B12 está presente em muitas proteínas animais, como carne, ovos e leite, mas não é encontrada nas plantas.

O que pode causar esta deficiência?

• Uma dieta pobre em vitamina B12 pode resultar da ingestão de alimentos exclusivamente vegetais (ou seja, uma dieta vegana);
• Uma interrupção no processo de absorção também pode resultar em deficiência, como por exemplo: cirurgia no estômago (bariátrica) ou intestino delgado;
• A anemia perniciosa é uma doença autoimune que afeta as células parietais, que secretam ácido gástrico e fator intrínseco necessário para a absorção da vitamina B12;
• Gastrite causada por helicobacter pylori também reduz as secreções de células parietais;
• A doença de Crohn pode afetar preferencialmente o íleo terminal, reduzindo a absorção;
• Medicamentos como os inibidores da bomba de prótons resultam em sucos gástricos mais alcalinos, reduzindo a degradação da vitamina B12 pelo ácido gástrico. Os medicamentos adicionais associados à deficiência de vitamina B12 incluem metformina, colchicina e colestiramina;
• A infecção parasitária pela tênia diphyllobothrium latum pode interferir na absorção da vitamina B12 no íleo terminal;
• O óxido nitroso também pode afetar a função da vitamina B12.

O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é desafiador porque nenhum teste padrão ouro foi estabelecido; portanto, é importante interpretar os resultados laboratoriais no contexto dos sintomas clínicos.

A cobalamina sérica é o teste diagnóstico inicial padrão. Na deficiência de vitamina B12 , a cobalamina sérica pode estar baixa, mas também pode estar na faixa limítrofe ou normal; o ácido metilmalônico plasmático e a homocisteína são particularmente úteis nessa situação para ajudar a confirmar a deficiência celular de vitamina B12.

O ácido metilmalônico ou a homocisteína podem estar elevados na deficiência de vitamina B12 , pois a vitamina B12 atua como um cofator na reação necessária para metabolizar esses compostos. A elevação do ácido metilmalônico é mais específica do que a da homocisteína, que também é observada em outras deficiências de vitaminas, incluindo folato (vitamina B9 ) e piridoxina (vitamina B6 ).

No entanto, a elevação do ácido metilmalônico também pode ocorrer se um paciente tiver insuficiência renal ou acidemia metilmalônica, da mesma forma que encontramos a elevação da homocisteína em doentes com insuficiência renal ou homocistinúria.

A ressonância magnética da medula espinhal em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode demonstrar hiperintensidade T2 nas colunas posterior ou lateral . As alterações de imagem geralmente ocorrem de forma contígua em vários segmentos da medula espinhal cervical ou torácica superior. A alteração do sinal T2 raramente é acompanhada por aumento de contraste. Os achados de imagem geralmente melhoram com tratamento adequado.

Uma série de investigações adicionais podem ser consideradas

• Estudos de condução nervosa e EMG podem ser realizados para investigar evidências de uma neuropatia periférica, com um padrão axonal comprimento dependente, normalmente encontrado;
• Os potenciais evocados visuais podem demonstrar evidências de neuropatia óptica;
• Um hemograma completo e esfregaço de sangue periférico podem demonstrar anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados;
• O anticorpo anti-fator intrínseco tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para identificar anemia perniciosa entre aqueles com deficiência de vitamina B12, ao passo que o anticorpo anti-células parietais e a gastrina elevada não são específicos para anemia perniciosa. O teste de Schilling para anemia perniciosa não é mais usado na prática clínica.

Tratamento 

O tratamento é a reposição de vitamina B12 parenteral. Pode ser razoável continuar a terapia de manutenção de vitamina B 12 administrada por via oral todos os dias após a reposição parenteral inicial como alternativa.
A melhora sintomática e de imagem da degeneração combinada subaguda da medula espinhal é frequentemente observada após a suplementação, particularmente se os pacientes receberem diagnóstico e tratamento precoces.

Referências bibliográficas:

• Natalie Elizabeth Parks, MD: Metabolic and Toxic Myelopathies. Spinal Cord Disorders in Continnum Neurology: p. 143-162February 2021, Vol.27, No.1. doi: 10.1212/CON.0000000000000963
• Goodman BP. Metabolic and toxic causes of myelopathy. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21:84.
  Schwendimann RN. Metabolic, nutritional, and toxic myelopathies. Neurol Clin 2013; 31:207. doi: 10.1212/01.CON.0000461086.79241.3b