Miastenia gravis: comparação entre biológicos no tratamento

Por que o assunto é importante?

A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune rara, com impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Apesar das opções terapêuticas clássicas como inibidores de colinesterase, corticoterapia, imunossupressores e plasmaférese, muitos pacientes não atingem controle clínico satisfatório ou apresentam intolerância aos tratamentos disponíveis. Nos últimos anos, terapias biológicas inovadoras têm surgido como uma promessa para esses casos, atuando em mecanismos específicos da imunopatogênese da MG, como o complemento, o receptor Fc neonatal (FcRn) e as células B. No entanto, como esses novos agentes são testados isoladamente contra placebo, faltam comparações diretas entre eles, dificultando a escolha clínica ideal. Assim, este estudo se propõe a preencher essa lacuna por meio de uma técnica específica de metanálise.

Método do estudo

O estudo de é uma revisão sistemática com metanálise em rede (network meta-analysis, NMA) de ensaios clínicos randomizados publicados até 3 de julho de 2024. Foram incluídos apenas estudos que compararam biológicos inovadores com placebo em adultos com MG generalizada. Os principais desfechos foram melhora em escores funcionais, além de segurança e taxa de desistência do tratamento. 

Uma metanálise em rede é uma forma de juntar e comparar os resultados de vários estudos diferentes ao mesmo tempo — mesmo quando esses estudos não compararam diretamente os mesmos tratamentos entre si. No artigo existem 8 biológicos diferentes. Nem todos foram comparados diretamente entre si, mas todos foram comparados ao placebo. A metanálise em rede “conecta os pontos” e permite ver qual tem maior chance de ser o mais eficaz, com base em toda a rede de comparações indiretas. Para isto, utiliza-se o SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve), uma medida estatística usada para classificar tratamentos de acordo com sua eficácia ou segurança relativa. Ou seja: cada tratamento avaliado recebe uma pontuação de 0 a 100% com base na área sob a curva acumulada de probabilidades de ranking, que mostra o quão provável um tratamento seja melhor que outro. 

População envolvida

Foram incluídos 840 pacientes com MG generalizada, com comprometimento funcional significativo, predominância de sintomas não oculares e presença de autoanticorpos (anti-AChR ou anti-MuSK). Os pacientes foram divididos entre os grupos de intervenção (biológicos) e placebo, e todos continuaram com tratamento padrão de base.

Os biológicos estudados foram:

Medicamento	Mecanismo de ação
Eculizumabe	Inibidores da via do complemento
Ravulizumabe
Zilucoplan
Batoclimabe	Antagonistas do receptor Fc neonatal (FcRn)
Efgartigimode
Rozanolixizumabe
Rituximabe	Anti-CD20
Belimumabe	Inibidor do fator BAFF

Resultados mais relevantes

Nenhum dos biológicos testados demonstrou superioridade em todos os desfechos avaliados. No entanto, cada um apresentou vantagens específicas:

• Belimumabe teve o melhor desempenho no escore MG-ADL (diferença média –3,29), que avalia sintomas e limitações funcionais em atividades do cotidiano, como fala, alimentação, visão e mobilidade de membros. É uma escala de autoaplicação, composta por 8 itens, pontuados de 0 a 3, totalizando até 24 pontos. Valores mais altos indicam maior gravidade. É sensível a mudanças e bastante utilizada em ensaios clínicos.

• Batoclimabe mostrou superioridade na melhora dos escores QMG (–4,46) e MGC (–3,58). O QMG é a escala padrão-ouro para avaliação objetiva da força muscular, aplicada por profissionais, composta por 13 itens distribuídos entre musculatura ocular, bulbar, axial, membros e respiratória, com pontuação total de até 39 pontos. A MGC, por sua vez, combina itens selecionados de QMG e MG-ADL, com pesos diferenciados, totalizando até 50 pontos, e é considerada sensível, prática e rápida (aplicação em <5 minutos).

• Eculizumabe se destacou na MG-QoL15r, com melhora média de –7,10 pontos. Essa é uma escala autorreferida de qualidade de vida, composta por 15 itens pontuados de 0 a 4 (escala total de 0 a 60), abordando aspectos físicos, emocionais e sociais afetados pela MG. É útil tanto em pacientes com sintomas moderados quanto naqueles em remissão clínica, permitindo mensuração subjetiva do impacto da doença.

Os rankings SUCRA indicaram:

• Belimumabe como mais eficaz para MG-ADL (88,5%);

• Batoclimabe como superior nos escores QMG (83,4%) e MGC (74,5%);

• Eculizumabe com melhor pontuação no MG-QoL15r (93,7%).

Quanto à segurança, os biológicos não apresentaram diferenças significativas em relação ao placebo em termos de eventos adversos, embora tenham sido relatadas reações como cefaleia, distúrbios gastrointestinais leves, infecções do trato respiratório superior e sintomas autonômicos, como tontura e palpitações.

Mensagem prática

O estudo evidencia que os novos biológicos para MG têm perfis de eficácia distintos, sendo recomendável escolher o tratamento de acordo com o objetivo clínico principal. Para pacientes com maior impacto funcional nas atividades diárias, o belimumabe pode ser mais vantajoso. Em casos com predomínio de fraqueza muscular objetiva, o batoclimabe se mostrou superior. Já eculizumabe se destaca quando o foco é a melhora da qualidade de vida global.

Além disso, as quatro escalas utilizadas (MG-ADL, QMG, MGC e MG-QoL15r) se complementam na avaliação longitudinal do paciente com MG, permitindo uma abordagem mais precisa e personalizada. Duas são autorreferidas e focadas em sintomas e qualidade de vida (MG-ADL e MG-QoL15r), enquanto as outras duas (QMG e MGC) são administradas por profissionais e medem diretamente a força e gravidade da doença. Todas são validadas, confiáveis e sensíveis a mudanças clínicas.

Em resumo, a metanálise oferece uma visão abrangente e comparativa dos biológicos disponíveis, útil tanto para decisões clínicas quanto para orientar futuras pesquisas e políticas de incorporação dessas terapias. Contudo, a ausência de estudos head-to-head exige cautela na interpretação e aplicação dos resultados.

Cabe ressaltar que, dentre todas as medicações citadas, apenas Ravulizumabe, Eculizumabe, Belimumabe e Rituximabe têm aprovação na ANVISA, sendo que o único que consta em bula a indicação para MG é o Ravulizumabe. 

Veja também: Diagnóstico diferencial da miastenia gravis