Meningite e encefalite aguda: como e por que diferenciá-las clinicamente?

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Meningites e encefalites são emergências médicas bastante frequentes na prática clínica. O reconhecimento precoce e a pronta instituição de tratamento adequado são, portanto, fundamentais na redução da morbimortalidade associada a tais condições.

Apesar de poderem ocorrer ao mesmo tempo, estas doenças não são necessariamente iguais e têm etiologias diversas que implicam diretamente no tratamento e consequente prognóstico.

Definição e como diferenciar:

Encefalite:

É um diagnóstico patológico, a encefalite é definida como uma inflamação do parênquima cerebral associada com disfunção neurológica. Para facilitar o diagnóstico à beira leito, porém, o International Encephalitis Consortium definiu alguns critérios clínicos que são:

1. Estado mental alterado: alteração do nível de consciência, letargia ou mudança de personalidade.
   Pelo menos 2 dos seguintes critérios:
2. Febre (> 38 ° C dentro de 72 horas da apresentação);
3. Crise epiléptica não atribuível a transtorno epiléptico preexistente;
4. Novo déficit neurológico focal;
5. Pleocitose no líquido cefalorraquidiano (LCR);
6. Imagem e/ou EEG consistente com encefalite.

Meningite:

É um processo inflamatório que acomete as meninges. Os sinais clínicos de meningite incluem febre, cefaleia, rigidez de nuca e vômitos com ou sem fotofobia. Nem todos os pacientes apresentam todos os sinais e sintomas cardinais.

Dicas:

1. O paciente com meningite sem encefalite pode estar desconfortável ou distraído pela cefaleia, mas com função cerebral normal;
2. Crise convulsiva pode ocorrer em qualquer um dos casos, porém, geralmente são manifestações tardias na meningite;
3. Encefalopatia é o termo clínico para um estado confusional sem localização de déficit neurológico e não implica etiologia, podendo muitas vezes ser secundária a uma doença sistêmica.

Classificação e etiologias

Podemos classificar os quadros de meningoencefalite de diferentes formas, destacando-se a abordagem em relação à etiologia e ao tempo.

1. Infecciosa X Não infecciosa:

->Infecciosa: Ex. viral (CMV, EBV, HIV, HSV, VZV, etc), bacteriana (como Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis), por tuberculose, fúngica, por protozoários.

-> Não infecciosa:
Ex. Meningite medicamentosa, meningite carcinomatosa;
Encefalite mediada por anticorpos com alvos específicos para o SNC (VGKC, NMDA…), doenças autoimunes sistêmicas que podem se apresentar como encefalite viral, ADEM.

2. Aguda X Crônica:

->Aguda: Duração inferior a 4 semanas.

->Crônica: Duração superior a 4 semanas.

->Não existe um consenso quanto ao prazo específico para o termo subaguda, mas duraria mais do que a aguda (dias) e menos que a crônica (4 semanas).

Dicas:

1. Meningite asséptica se refere a pacientes com evidência clínica e laboratorial de um processo inflamatório meníngeo, porém sem identificação do agente. A causa mais comum são enterovírus; o prognóstico é, em geral, bom (diferente da encefalite viral não tratada ou tratada tardiamente);
2. A meningite asséptica pode ocorrer de forma recorrente (Meningite recorrente de Mollaret);
3. As alterações de imagem na encefalite podem se associar a etiologias específicas (Ex. Envolvimento do lobo temporal -> sugere encefalite por HSV; envolvimento do tálamo e núcleos da base -> doença de Creutzfeld-Jacob, arbovirus e tuberculose; presença de hidrocefalia pode sugerir infecção não viral -> bactérias, fungos e parasitas).

Meningite bacteriana aguda x encefalite viral. Por que diferenciar?

Estima-se que ocorram cerca de 500 mil casos/ano de meningite bacteriana em todo o mundo, dos quais mais de 1/3 morrem (170mil) e muitos sobreviventes ficam com sequelas neurológicas. Diante desse quadro, o início precoce de antibiótico empírico e, muitas vezes, o tratamento com corticosteroides são críticos na gestão dos pacientes.

Leia mais: Como diagnosticar encefalites auto-imunes?

A cobertura com antibióticos deve levar em consideração a idade do paciente, realização de procedimentos neurocirúrgicos, história de otite/sinusite, imunocompetência. Porém, além da meningite bacteriana aguda, sabe-se que a encefalite por HSV-1 é a causa mais comum identificada de encefalite fatal esporádica, representando aproximadamente 10% de todos os casos nos Estados Unidos, por exemplo.

O reconhecimento precoce é importante porque a eficácia do tratamento antiviral com Aciclovir na redução da morbidade e mortalidade diminui à medida que a doença neurológica progride. Portanto, diante da suspeita de quadro agudo infeccioso do SNC, deve-se sempre questionar se há encefalite isolada ou associadamente e, do mesmo modo que para o quadro bacteriano, se houver quadro clínico compatível temos que iniciar empiricamente o uso de Aciclovir endovenoso.

Dicas:

1. LCR e culturas devem, a priori, sempre ser colhidos nesses pacientes, porém não devemos esperar o resultado para iniciar a terapia em casos suspeitos;
2. Avaliar se há contraindicação à coleta do LCR antes do procedimento;
3. Após o resultado dos exames e, a depender da resposta clínica ao tratamento medicamentoso, avalie a necessidade de complementar a investigação em busca de outras etiologias não infecciosas, como síndromes paraneoplásicas, ou infecciosas menos comuns, como tuberculose ou fungos (normalmente evolução subaguda ou crônica, mas o início pode ser similar às agudas).

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Referências:

• Anderson, N C; Koshy, A A; Roos, K L. Bacterial, Fungal and Parasitic Diseases of the Nervous System. In: Jankovic J et al. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 7th edition. Elsevier 2016; 1147-1158.
• Beckham, J D; Solbrig, M V; Tyler, K L. Viral Encephalitis and Meningitis. In: Jankovic J et al. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 7th edition. Elsevier 2016; 1121-1245.
• Gaieski, D F; Nathan, B R; O’Brien, N F. Emergency Neurologic Life Support: Meningitis and Encephalitis. Neurocrit Care 2015. DOI 10.1007/s12028-015-0165-2.
• Giovane, R A; Lavender, PD. Central Nervous System Infections. Prim Care Clin Office Pract – (2018).
  Piquet, A L; Lyons, J L. Infectious Meningitis and Encephalitis. Semin Neurol 2016;36:367–372.
• Richie, M B; Josephson, A. A Practical Approach to Meningitis and Encephalitis. Semin Neurol 2015;35:611–620.
  Roos, K L; Greenlee, J E. Meningitis and Encephalitis. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):1010–1023.