Medição de amônia na cirrose: Veja o que diz a nova diretriz da ISHEN

A amônia é uma neurotoxina central na fisiopatologia da encefalopatia hepática (EH), sendo que o seu acúmulo decorre de prejuízo do ciclo da ureia no fígado e da presença de shunt portossistêmico.  

A relevância clínica da dosagem plasmática, contudo, sempre foi alvo de grande ceticismo na hepatologia, especialmente pela grande variabilidade pré-analítica, ausência de padronização metodológica e correlação heterogênea e não linear com a gravidade clínica.  

As recomendações tradicionais das diretrizes da AASLD e EASL convergiam para o desestímulo do emprego rotineiro dessa ferramenta na prática clínica, sobretudo com finalidade diagnóstica.  

Nesse aspecto, o consenso da International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN), publicado em março de 2026 no Journal of Hepatology, reposiciona o exame, propondo uma padronização para melhorar acurácia, focando o instrumento como um biomarcador prognóstico. 

Metodologia 

A diretriz estruturou 25 perguntas PICO envolvendo pacientes com doença hepática crônica avançada em diferentes cenários: ambulatório, enfermaria, EH, insuficiência hepática crônica agudizada (ACLF) e candidatos ao TIPS. As recomendações mais importantes foram selecionadas para esta sinopse.  

Utilizou-se o modelo Delphi modificado com 39 membros gerais, além de 11 experts​ responsáveis pela redação. Foram necessárias 4 rodadas de votações para que fosse alcançado um consenso ≥90% para todos os itens. ​ 

A evidência foi classificada pelo Oxford Centre, com predominância de níveis 3–5 (LoE1: alta qualidade da evidência; LoE5: opinião de especialistas). 

A mensuração da amônia sanguínea ambulatorial foi avaliada em contexto distintos envolvendo indivíduos com hipertensão portal clinicamente significativa ou candidatos ao TIPS (antes e 7 dias após o procedimento): 

• Ausência de EH de base: com o propósito de predição de ocorrência; 
• Histórico pregresso de EH: com a finalidade de predição de recorrência; 
• EH mínima basal: com o objetivo de predição de progressão para EH franca. 

Já no ambiente hospitalar, a dosagem da amônia plasmática foi avaliada nos seguintes cenários: 

• Diagnóstico diferencial da EH: normalidade tem alto valor preditivo negativo, devendo levar à consideração de diagnósticos diferenciais. Entretanto, é insuficiente para descartar, de modo que 40% dos pacientes diagnosticados com EH têm valores normais de amônia;  
• Predição do risco evolutivo para EH franca.  

Cuidados pré-analíticos 

O propósito de padronização da dosagem de amônia plasmática convergiu para as seguintes recomendações: 

• Jejum mínimo de 4 horas: há grande variabilidade relacionada à ingestão oral recente, com aumento esperado nos níveis séricos da amônia no período pós-prandial, com pico sérico em 12h (evidência muito baixa, recomendação forte);  
• Coleta venosa: volume entre 1-3 mL (evidência intermediária, recomendação forte); 
• Transporte em gelo (4°C): evitar ascensão da amônia ao longo do tempo,  
• Centrifugação com a dosagem plasmática em até 2 horas (e não dosagem sérica ou em sangue total).  

Cabe ressaltar: não há testes rápidos aprovados pelas agências regulatórias para a dosagem da amônia à beira do leito. 

Pontos de destaque das evidências 

Em coortes de pacientes ambulatoriais, a elevação da amônia >1,4 vezes o limite superior da normalidade (LSN) foi preditora de hospitalização, descompensações hepáticas e mortalidade, com área sob a curva ROC (AUROC) de 75% (6 meses) e 71% (1 ano), superando a performance dos difundidos escores de MELD e Child-Pugh. Ademais, valores >1,5 x LSN duplicam o risco de EH em 16 semanas (44% vs. 22%; p=0,003). 

O método ainda pode ser incorporado em calculadoras preditivas, como o AMMON-OHE, desenvolvido em 2023 por Ballester e colaboradores, incluindo mais de 400 pacientes ambulatoriais sem histórico de EH franca, acompanhados por mediana de 2,5 anos. A amônia, normalizada pelo LSN, foi um preditor independente de desenvolvimento de EH franca (hazard ratio 1,4, IC 95%: 1,1-1,0, P = 0,015), superando testes neuropsicométricos. Os outros parâmetros da calculadora incluem sexo, diabetes, albumina, creatinina e amônia normalizada.   

Entre pacientes internados, o incremento seriado da amônia em 25 μmol/L associou-se à elevação da mortalidade (OR 2,4; IC95% 1,2–4,84; p<0,001). 

Vieses, limitações e pontos fortes 

A principal limitação da diretriz da ISHEN se deve à baixa robustez da evidência existente: muitas das recomendações são baseadas apenas em opinião de especialistas (LoE 5). Há heterogeneidade metodológica relevante (tipo de amostra, tempo de coleta e técnicas laboratoriais). Além disso, a correlação com gravidade da EH é inconsistente, com grande sobreposição para estágios variados da classificação de West-Haven.  

Como pontos fortes, destacam-se o rigor metodológico Delphi, abrangência internacional e foco em questões práticas. 

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Mensagens práticas 

• A diretriz da ISHEN marca uma mudança relevante: da irrelevância prática para uso racional e padronizado da dosagem de amônia plasmática venosa na encefalopatia hepática (EH), emergindo como um indicador prognóstico relevante; 
• A adoção ampla do método esbarra na necessidade de estrutura laboratorial local confiável, com a ressalva de que não deve ser utilizada, ao menos não isoladamente, para o diagnóstico de EH, bem como para a tomada de decisões clínicas;  
• Para o clínico, a mensagem é clara: a amônia deve ser interpretada como biomarcador complementar, potencialmente útil sobretudo para prognóstico, e não como ferramenta diagnóstica isolada; 
• Sugere-se atenção aos novos posicionamentos da AASLD e EASL em face das recomendações da ISHEN que foram abordadas nesta sinopse.