Inflamação relacionada à angiopatia amiloide cerebral (AAC)

A inflamação relacionada à angiopatia amiloide cerebral (AAC) parece representar uma manifestação distinta, caracterizada por uma resposta inflamatória à deposição de amiloide no cérebro com sintomas neurológicos subagudos e muitas vezes progressivos.

Ela pode ser uma forma mais leve de uma angeíte primária do sistema nervoso. A inflamação relacionada à AAC é caracterizada por inflamação perivascular, enquanto a angeíte é uma verdadeira vasculite com inflamação em toda a parede do vaso. Essas duas síndromes inflamatórias compartilham apresentações clínicas semelhantes, propriedades de imagem e resposta ao tratamento, exceto que a angeíte geralmente requer tratamento imunossupressor mais agressivo.

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Características clínicas e diagnósticas

A apresentação clínica é de declínio cognitivo agudo ou subagudo. Pacientes ou familiares podem relatar comprometimento da memória, alterações de personalidade, confusão ou alterações no nível de consciência. Convulsões, “cefaleias novas’ e persistentes e sinais neurológicos focais e progressivos são comuns.

Estes pacientes são mais jovens do que aqueles com outras manifestações de AAC. O diagnóstico diferencial inclui encefalites primárias, virais e autoimunes, bem como neoplasia cerebral e outras causas de demência rapidamente progressiva.

Os estudos diagnósticos neste cenário geralmente incluem ressonância magnética (RM) cerebral, sorologia e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). A biópsia cerebral pode ser realizada tanto para fazer um diagnóstico de inflamação relacionada a AAC quanto para excluir outras condições. Os achados que apoiam o diagnóstico de inflamação relacionada à AAC incluem:

• A RM do cérebro geralmente mostra uma leucoencefalopatia (potencialmente reversível) que consiste em hiperintensidades irregulares ou confluentes da substância branca nas sequências ponderadas em T2, caracteristicamente na substância branca subcortical, geralmente assimétrica; múltiplas micro-hemorragias são vistas em sequências de eco gradiente. O realce do gadolínio pode ser encontrado em aproximadamente um terço dos casos.
• A angiografia ou a angiorressonância magnética não mostram evidências de vasculite de grandes ou médios vasos.
• A neuropatologia mostra inflamação perivascular com células gigantes multinucleadas que está associada a vasos carregados de amiloide.
• A velocidade de hemossedimentação e a proteína C reativa são normais.
• A análise do LCR pode ser normal, mas geralmente mostra uma pleocitose e/ou proteína levemente elevada.  Autoanticorpos anti-amiloide foram detectados no LCR durante a fase aguda da inflamação e retornam aos níveis de controle durante a remissão. O ensaio do LCR para anticorpos anti-amiloides ainda não está comercialmente disponível.

O diagnóstico é feito em pacientes sintomáticos com evidência de diagnóstico por imagem de inflamação e características hemorrágicas de AAC que foram submetidos a avaliação para excluir outras etiologias. Um estudo de validação dos critérios propostos para o diagnóstico de provável inflamação relacionada ao AAC mostrou alta sensibilidade (82%) e especificidade (97%).

Normalmente o tratamento dos pacientes com suspeita de inflamação relacionada ao AAC é feita com um curso de altas doses de glicocorticoides seguido por uma redução gradual oral (aproximadamente seis a doze semanas). Uma ressonância magnética cerebral é repetida aproximadamente quatro a seis semanas após o início do tratamento, utiliza-se sintomas clínicos e alterações nas hiperintensidades da substância branca subcortical como evidência de resposta ao tratamento. Embora a terapia com glicocorticoides seja mais frequentemente usada neste cenário, outros tratamentos imunossupressores, como ciclofosfamida ,  metotrexato e micofenolato, também têm sido usados ​​com uma resposta favorável em casos isolados.

A resposta à terapia pode ser observada nos primeiros meses e pode ser mais durável quando os glicocorticoides são reduzidos lentamente.  Em um estudo observacional de 113 pacientes com inflamação relacionada ao AAC, dos quais 88% receberam terapia imunossupressora, a recuperação clínica foi relatada em três meses em 70% e a resolução das características inflamatórias na neuroimagem ocorreu em 45%.  Em doze meses, as taxas de recuperação clínica e radiológica foram de 84 e 77%, respectivamente. A recorrência sintomática foi mais provável em pacientes tratados apenas com pulso de alta dose de glicocorticoides intravenosos do que naqueles tratados com pulsoterapia seguidos por uma redução gradual de glicocorticoides orais (taxa de risco 4,68, IC 95% 1,57-13,93).