Há fatores preditivos para causas secundárias de pseudotumor cerebral?

A síndrome do pseudotumor cerebral (também descrito como cerebri) é um distúrbio que promove um aumento da pressão intracraniana e edema de papila na ausência de hidrocefalia ou de lesões cerebrais estruturais e líquido cefalorraquidiano sem alterações em sua composição. 

Geralmente pode ocorrer em sua forma primária cuja etiologia é indefinida, também conhecida como hipertensão intracraniana idiopática. Contudo, pode ser decorrente de outras causas secundárias, como: medicamentos, alterações vasculares, apneia do sono e anemia. 

A revista Cephalalgia publicou um estudo prospectivo cujo objetivo foi comparar pacientes acometidos com síndrome de pseudotumor cerebral de causas idiopáticas e secundárias a fim de detectar se há fatores clínicos ou de neuroimagem que possam apontar para essas causas secundárias. A comparação desses grupos foi realizada com avaliação fenotípica dos pacientes, manifestações clínicas e de neuroimagem.

Saiba mais: Você conhece a síndrome de Alice no país das maravilhas?

Métodos

O estudo de coorte foi observacional e prospectivo. O critério de inclusão foi pacientes com suspeita clínica de início de síndrome de pseudotumor cerebral acima de 18 anos. Já os critérios de exclusão foram os seguintes: gestantes ou lactantes, pacientes que não preencheram critérios revisados de Friedman e carência de dados em prontuário. 

O público analisado foi de 278 participantes com suspeita clínica de início de síndrome de pseudotumor cerebral foram incluídos, sendo provenientes de dois centros de especialidade (Odense University Hospital e Danish Headache Center) entre janeiro de 2018 até julho de 2021. 

Todos os participantes apresentaram propedêutica diagnóstica como: anamnese completa, exame neurológico e neuro-oftalmológico, revisão laboratorial de rotina, raquicentese com aferição de pressão de abertura e rotina de líquido cefalorraquidiano, neuroimagem com ressonância magnética de encéfalo e avaliação com estudo de vasos venosos. 

Após essa propedêutica, os pacientes eram diagnosticados com síndrome de pseudotumor cerebral e eram divididos em dois grupos:

• (1) pacientes com hipertensão intracraniana idiopática (HII)
• (2) pacientes com síndrome de pseudotumor cerebral secundário (sPTCS). 

Os pacientes acometidos com pseudotumor cerebral secundário eram categorizados em cinco causas: medicamentosas, doenças sistêmicas, apneia do sono, cerebrovasculares e miscelânea (outras causas que são conhecidas por predispor a sPTCS). 

A avaliação de neuroimagem foi realizada por neurorradiologista. Foi instruído identificação de sinais específicos de aumento de pressão intracraniana como descrito nos critérios revisados de Friedman: esvaziamento da sela túrcica, achatamento do aspecto posterior do globo ocular, distensão do espaço subaracnoideo perióptico e estenose de seio venoso transverso. 

Resultados 

Entre os 278 participantes inicialmente incluídos, 148 foram de fato analisados para esse estudo em que 120 eram pacientes com hipertensão intracraniana idiopática e 28 eram pacientes com pseudotumor cerebral secundário. Os 130 participantes remanescentes foram excluídos por não preencherem critérios diagnósticos revisados de Friedman (n = 95), recorrência de doença (n = 12), gestação (n = 3) e carência de dados (n = 20). 

As causas mais prevalentes foram medicação (n = 8; 28,6%) e causas sistêmicas (n = 8; 28,6%). O grupo de causas medicamentosas atreladas a PTCS incluíram tetraciclina, lítio, prednisolona, retinoides, tacrolimus e ustekinumab. Já o grupo de causas sistêmicas incluíram casos como lúpus eritematoso sistêmico e anemia. 

Quanto aos outros grupos categorizados, 17,9% apresentavam relação com apneia do sono, embora apenas 32 participantes incluídos no estudo tenham realizado exame de polissonografia. Além deles, 14,3% apresentam causas cerebrovasculares como trombose venosa cerebral (TVC), estenose após TVC prévia e síndrome antifosfolipídeo (mesmo que sem confirmação ou suspeita de trombose). 

Em ambos os grupos, a maioria dos participantes eram do sexo feminino (92,9% em SPTCS e 96,7% em HII, p=0,3) e apresentavam obesidade (IMC 35,6 versus 36,4 respectivamente, p=0,6). Em ambos os grupos, a faixa etária média estava no período fértil, valendo constar que os pacientes com sPTCS apresentavam maior idade quando comparados a HII (idade média de 33,9 anos versus 28,9 anos, respectivamente, p=0,003). 

As manifestações clínicas relatadas eram similares entre os grupos, que incluíam cefaleia de caráter crônico (com mais de 15 dias de dor por mês), vertigem, obscurecimento visual transitório, visão turva e diplopia. Pacientes com HII tenderam a apresentar mais tinnitus pulsátil (56,1%) quando comparados aos pacientes com SPTCS (30,8%) com valor p = 0,03.  

Não foi encontrada diferença significativa na gravidade do edema de papila óptica entre os grupos, embora pacientes com sPTCS foram mais sujeitos a apresentar a síndrome sem edema de papila (18.5%) quanto comparados aos pacientes com HII (5,1%) apresentando valor p = 0,04. 

Todos os participantes desse estudo possuíam exame de ressonância magnética cerebral e a maioria apresentava estudo com vasos venosos (96,4% dos pacientes com sPTCS e 100% dos com HII). Não houve diferenças significativas em nenhum achado de neuroimagem entre ambos os grupos. 

Comentários 

Identificar características que diferenciem causas secundárias de síndrome de pseudotumor cerebral para HII são importantes visto que alteram a abordagem terapêutica. Nesse estudo observacional prospectivo, foi observado que as causas secundárias mais descritas, em ordem, foram: medicamentos, doenças sistêmicas, apneia do sono e doenças cerebrovasculares.  

Embora tenha sido identificada algumas diferenças significativas entre os grupos como idade e frequência de tinnitus pulsátil, essas características não auxiliam o clínico em sua prática para discernir entre causa idiopática ou secundária de pseudotumor cerebral. Foi demonstrado que pacientes com SPTCS foram mais sujeitos a apresentar diagnóstico sem evidência de edema de papila óptica quando comparados àqueles com HII – esse achado pode sugerir que pacientes com síndrome de pseudotumor cerebral sem papiledema possam apresentar causas secundárias e devem ser submetidos a uma propedêutica mais extensa para afastá-las. 

Um dado interessante é de que os clínicos, em geral, devem ser bem cautelosos ao excluir causas secundárias de pseudotumor cerebral em qualquer paciente que preencha critérios diagnósticos para tal. Essa informação se deve ao fato de 82,1% da amostra desse estudo com causas secundárias de pseudotumor cerebral necessitarem de tratamento adicional além do que já é padronizado para essa condição.

Esclerose Múltipla (EM): o quanto avançamos nos últimos anos

Mensagem prática 

As causas secundárias de pseudotumor cerebral devem ser investigadas em todos os pacientes com suspeita dessa síndrome. Esse estudo observacional prospectivo demonstrou que tanto as causas idiopáticas como as causas secundárias apresentam pacientes que são fenotipicamente e clinicamente similares.