Existe benefício na anticoagulação precoce do paciente com AVC isquêmico por FA?

O uso dos anticoagulantes orais diretos (DOAC) reduz o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e embolia sistêmica, porém ainda é incerto se o momento de seu início influencia no risco de recorrência e no sangramento após um AVC isquêmico, com variação entre as recomendações das principais diretrizes. 

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Existe benefício na anticoagulação precoce do paciente com AVC isquêmico por FA?

Métodos do estudo 

Foram incluídos pacientes de 103 centros com AVC isquêmico e FA não valvar permanente, persistente, paroxística ou diagnosticada na internação. Os pacientes foram divididos de acordo com o tamanho do infarto cerebral avaliado pelo exame de imagem em três grupos: infarto menor (até 1,5cm), moderado (infarto em região irrigada por ramo cortical superficial das artérias cerebral anterior, média e posterior) e maior (infartos maiores na distribuição dessas artérias, infarto medular ou infarto cerebelar maior que 1,5cm). 

Pacientes com hemorragia petequial na região infartada poderiam ser incluídos, mas não os que tinham hemorragia parenquimatosa confluente na região ou hemorragia intraparenquimatosa distante da área acometida. 

Tratamento precoce foi definido como início de anticoagulação em até 48 horas em pacientes com AVC menor ou moderado ou nos dias 6 e 7 nos com AVC maior. Tratamento tardio era o iniciado nos dias 3 e 4 após AVC menor, nos dias 6 e 7 após AVC moderado e nos dias 12,13 e 14 após AVC maior. 

O desfecho primário era composto de AVC isquêmico recorrente, embolia sistêmica, sangramento extracraniano maior, hemorragia intracraniana sintomática ou morte vascular em 30 dias. O objetivo principal do trabalho foi estimar o efeito do início precoce comparado ao início tardio da anticoagulação. 

Resultados 

Foram incluídos 1006 pacientes no grupo de tratamento precoce e 1007 no de tratamento tardio. As características entre os grupos eram semelhantes, com idade média de 77 anos, 45% do sexo feminino e mediana do NIHSS de 5 na admissão e 3 na randomização. 

Quanto aos critérios de imagem, 38% no grupo precoce e 37% no tardio tinham AVC menor, 40% e 39% tinham AVC moderado e 23% de cada grupo tinham AVC maior. Metades dos pacientes estava recebendo aspirina no momento do screening. 

O desfecho primário ocorreu em 2,9% dos pacientes do grupo precoce e 4,1% dos pacientes do grupo tardio. O odds-ratio para o desfecho primário do grupo precoce comparado ao tardio foi 0,70 (IC95% 0,44-1,14). Não houve diferença nos desfechos de sangramento extracraniano maior, hemorragia intracraniana sintomática e recorrência de AVC isquêmico. Eventos adversos graves ocorreram em 13,9% no grupo de tratamento precoce e 15,8% no grupo tardio, sem diferença estatística. 

Comentários e conclusão 

Na prática atual, a anticoagulação geralmente é postergada após a ocorrência de AVC isquêmico, como recomendado pela maioria das diretrizes, atualmente baseadas em opinião de especialistas.  

Neste estudo, os componentes do desfecho primário ocorreram menos no grupo tratamento precoce, porém sem diferença estatística, assim como a ocorrência de sangramento, que foi bastante baixa nos dois grupos. Ou seja, a anticoagulação pode ser realizada de forma precoce, em até 48 horas em casos de AVC menor ou moderado e nos dias 6 e 7 em casos de AVC maior, com baixa incidência de sangramento.  

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Mensagem prática 

Alguns limitantes foram que os pacientes que já faziam uso de anticoagulação foram excluídos e o NIHSS mediano foi baixo, ou seja, a gravidade do AVC avaliada clinicamente foi baixa. Mais estudos são necessários para confirmar se a gravidade pelo NIHSS teria resultados semelhantes, já que a avaliação foi por meio de exame de imagem, e se pacientes com AVC maior poderiam iniciar anticoagulação antes dos 6 dias.