Evidências na administração de tenecteplase antes de trombectomia mecânica no AVC 

A trombólise venosa precedendo a trombectomia mecânica para AVC isquêmico com oclusão de grandes vasos confere benefício em potencializar a reperfusão antes, durante e após o procedimento, apesar do risco em potencializar a chance de hemorragia intracraniana. Em análise agrupada de dados de participantes dos seis ensaios clínicos pivotais de trombectomia mecânica (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, PREFECT/THRACE), não foi encontrada diferença significativa na eficácia entre trombólise venosa + trombectomia endovascular comparados à trombectomia endovascular isoladamente. Nessa análise, a maioria dos participantes haviam recebido alteplase, enquanto apenas 2,2% receberam tenecteplase. 

A tenecteplase é droga ativadora de plasminogênio tecidual geneticamente modificado com vantagens farmacocinéticas comparadas à alteplase, como: meia-vida mais porlongada, maior especificidade de fibrina e resistência a inibidores endógenos; permitindo, logo, administração rápida em bolus único e eficácia superior em termos de reperfusão. 

O estudo BRIDGE-TNK, publicado nesse ano na New England Journal of Medicine, investiga a eficácia e segurança da administração de tenecteplase antes da trombectomia mecânica em pacientes com AVC isquêmico com oclusão de grandes vasos.  

Métodos 

Trata-se de estudo multicêntrico, conduzido em 39 hospitais na China, randomizado, aberto, com cegamento na avaliação de desfechos. 

Os critérios de inclusão consistiram em: pacientes ≥ 18 anos, com AVC isquêmico por oclusão de grandes vasos (como carótida interna, segmentos de M1/M2 de artéria cerebral média ou artéria vertebrobasilar), com ictus vascular em até 4,5 horas e elegíveis para trombólise venosa. Os critérios de exclusão, por sua vez, contemplaram pacientes com contraindicações à trombólise venosa. 

Os pacientes elegíveis foram alocados, de forma randomizada, na taxa 1:1, em grupo intervenção (trombólise venosa + trombectomia mecânica) e grupo controle (trombectomia mecânica isolado). No grupo intervenção, a trombólise venosa com tenecteplase foi realizada em bolus na dose de 0,25 mg/kg (dose máxima de 25 mg). 

O desfecho primário avaliado foi independência funcional em 90 dias aferido através da Escala de Rankin modificada. Já os desfechos secundários incluíram: nível de incapacidade (também através da Escala de Rankin) em 90 dias, independência para ambulação (Escala de Rankin entre 0 e 3) em 90 dias e avaliação de qualidade de vida em 90 dias.  Os desfechos de segurança, por fim, consistiram em hemorragia intracraniana sintomática dentro de 48 horas após randomização, qualquer evidência de hemorragia intracraniana em imagem dentro de 48 horas da randomização, óbito em 90 dias, complicações relacionadas ao procedimento e efeitos adversos graves. 

Resultados 

Entre maio/2022 e setembro/2024, 554 pacientes foram randomizados, sendo 550 incluídos na população com intenção para tratar (278 no grupo intervenção e 272 no grupo controle). Não houve perdas de seguimento nesse estudo.  

A mediana de idade foi de 70 anos, sendo 41,8% eram mulheres. A mediana de tempo para início de trombólise venosa foi de 16 minutos e a mediana de tempo para início de trombectomia mecânica foi de 55 minutos no grupo intervenção e de 64 minutos no grupo controle. 

Quanto ao desfecho primário, 52,9% apresentaram independência funcional em 90 dias no grupo submetido à trombólise com tenecteplase e trombectomia mecânica enquanto o grupo controle (trombectomia mecânica isolada) foi de 44,1% (Razão de risco ajustado 1,18, IC 95% 1,01-1,39; valor p = 0,04). 

Os desfechos secundários não foram ajustados para multiplicidade, o que limita a interpretação estatística dos resultados. Portanto, o ensaio não teve poder estatístico suficiente para detectar diferenças significativas nesses desfechos. Ainda assim, 17 de 278 pacientes (6,1%) do grupo intervenção e 1.1% do grupo controle apresentaram reperfusão bem-sucedida antes da trombectomia mecânica (Razão de risco ajustada 5,19; IC 95%, 1,51 a 17,84). 

Nos desfechos de segurança, por sua vez, hemorragia intracraniana sintomática em 48 horas ocorreu em 8,5% dos pacientes no grupo tenecteplase-trombectomia e em 6,7% daqueles no grupo trombectomia isolada, enquanto mortalidade aos 90 dias foi de 22,3% e 19,9%, respectivamente. Nenhuma dessas diferenças foi estatisticamente significativa entre os grupos. 

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Discussão: tenecteplase antes de trombectomia mecânica no AVC  

No BRIDGE-TNK trial, pacientes submetidos à tenecteplase-trombectomia apresentaram maior nível de independência funcional em 90 dias comparado ao grupo com trombectomia isolada, dentro de 4,5 horas do ictus de AVCi isquêmico. Um dado que pode justificar a maior independência funcional no grupo da tenecteplase-trombectomia poderia estar atrelado a esse grupo ter apresentado reperfusão mais precoce do que pacientes do grupo controle (trombectomia isolada). 

Algumas limitações foram encontradas nesse estudo. Em primeiro lugar, o ensaio clínico foi aberto, embora os desfechos do trial tenham sido avaliados de forma cega para mitigar possíveis vieses. Em segundo, embora a diferença absoluta de 8,8 pontos percentuais na independência funcional em 90 dias seja clinicamente relevante (número necessário para tratar de 11), essa diferença foi inferior ao valor de 13 pontos percentuais que havia sido pré-especificado para o cálculo do tamanho amostral; não alcançando, portanto, a magnitude esperada.  Terceiro, foram excluídos pacientes que precisassem de transferência inter-hospitalar para trombectomia mecânica, limitando a generalização dos resultados desse estudo entre os pacientes que são inicialmente avaliados em centros onde essa terapia endovascular não está disponível. Por fim, o papel do tenecteplase no tratamento dos pacientes apresentando mais de 4,5 horas do ictus vascular é incerto e precisa ser validado em ensaios randomizados. 

Mensagem prática 

Entre os pacientes com AVC isquêmico agudo devido à oclusão de grandes vasos, dentro de 4,5 horas após o ictus vascular, a independência funcional em 90 dias foi maior no grupo submetido à tenecteplase antes da terapia endovascular comparado ao grupo que recebeu trombectomia endovascular isoladamente.