Esclerose tuberosa: características e diagnóstico

Esclerose tuberosa é uma doença que está no grupo das síndromes neurocutâneas, também denominadas facomatoses. É um grupo de doenças nas quais suas manifestações clínicas principais são neurológicas e dermatológicas – por isso o exame de toda a pele, de forma detalhada, faz parte de um exame neurológico bem feito.

Essa associação de acometimento neurológico e dermatológico tem explicação na origem embrionária – os dois sistemas tem origem do mesmo folheto embrionário.

E, o que significa facomatose:

• “phakos”- significa mancha, marca, sinal de nascimento em forma de lente;
• “oma”- tumor em forma de lente.

Esclerose tuberosa

A esclerose tuberosa trata-se de uma desordem multissistêmica da migração, proliferação e diferenciação celular, resultando no desenvolvimento de tumores benignos, que podem atingir o encéfalo, rins, pele, coração, pulmões e outros órgãos.

Mais da autora: ‘TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?’

É autossômica dominante, porém 2/3 dos casos correspondem a mutações novas. Apresenta uma incidência de aproximadamente 1 para cada 5.000 a 10.000 nascidos vivos.

Há 2 genes que podem estar envolvidos na origem da esclerose tuberosa:

• TSC1 (tuberina) – localizado no cromossoma 9;
• TSC2 (hamartina) – localizado no cromossoma 16.

O complexo hamartina-tuberina atua inibindo o MTOR (mammalian target of rapamycin), que é uma proteína que regula o crescimento e diferenciação celular. Se há mutação, ocorre um descontrole progressivo do ciclo celular, com desenvolvimento de hamartomas em vários órgãos.

É uma herança de alta penetrância e com fenômeno de antecipação (a cada geração vem de forma mais evidente/grave).

Critérios diagnósticos

Podemos dividir em diagnóstico definitivo ou diagnóstico possível, conforme tabela abaixo.

Diagnóstico Definitivo	Diagnóstico Possível
Ø  Identificação da mutação nos genes TSC1 e TSC2; OU	Ø  1 Critério Maior; OU
Ø  2 Critérios Maiores; OU	Ø  3 ou mais Critérios Menores
Ø  1 Critério Maior + 2 ou mais critérios menores

 

MAIORES	MENORES
1.      Angiofibromas faciais ou placa na fronte (3 ou mais)	1.      Fibromas intraorais (> ou = 2)
2.      Fibroma ungueal (> ou = 2)	2.      “Depressões” no esmalte dentário (“pits”: > ou = 3)
3.      Máculas hipopigmentadas (> ou = 3 – com pelo menos 5 mm de diâmetro)	3.      Lesão de pele em “confete”
4.      Placa de Shagreen	4. Halo acrômico na retina
5. Múltiplos hamartomas retinianos nodulares	5. Múltiplos cistos renais
6. Displasia cortical – túberes corticais, linhas de migração radial na substância branca	6. Hamartomas não renais
7. Nódulos subependimários
8. Astrocitoma de células gigantes
9. Rabdomioma cardíaco (único ou múltiplo)
10. Linfangiomamiomatose
11. Angiolipoma (> ou = 2)

Veja também: ‘Neurologia: o poder e a singularidade da semiologia’

Características clínicas

A. NEUROLÓGICAS

1. Nódulos subependimários:

• Localizados principalmente nas porções anteriores dos ventrículos laterais, na região subependimária;
• Tendência à calcificação;
• Quanto maior o seu número, pior o prognóstico;
• Presente em 80% dos pacientes.

2. Displasia Cortical:

• Anormalidade congênita causada pela falha de migração de neurônios no desenvolvimento do cérebro;
• Associados à epilepsia de difícil controle e dificuldades de aprendizado.

3. Túber Cortical:

• Localizado no córtex – principalmente frontal e parietal;
• É um hamartoma;
• > 90% dos pacientes.

4. Astrocitoma de células gigantes:

• É um tumor benigno;
• Responsável pelo surgimento de novos déficits neurológicos focais, piora das crises e mudança no comportamento.

5. Epilepsia:

• Ocorre de forma precoce em 80 a 90% dos pacientes;
• Geralmente as crises se iniciam como espasmos infantis, desenvolvendo Síndrome de West.

6. Deficiência Mental:

• 45-65% dos casos;
• Está associado com a severidade das crises convulsivas, tamanho e localização dos túberes e nódulos subependimários.

7. Distúrbios de Comportamento e Psiquiátricos:

• Secundário ao comportamento cognitivo;
• Transtorno de ansiedade.

B. DERMATOLÓGICAS E DENTÁRIAS

1. Máculas Hipopigmentadas:

• 90% dos pacientes;
• > ou = 3 com pelo menos 5 mm de diâmetro;
• Presentes ao nascimento / surge na infância (2 a 4 ms) ;
• Branca, contorno irregular, em forma de folha;
• Tronco e membros / não presentes na face / nunca desaparecem;
• Tendência a aumentar em quantidade e tamanho com o passar do tempo.

2. Angiofibromas

• Início: primeiros anos de vida (2-5 anos);
• Patognômonico de esclerose tuberosa;
• Nariz, e regiões malares, bochechas e queixo;
• Milimétricos, arredondados, endurecidos, de coloração rósea.

3. Fibromas Ungueais

• 20% dos pacientes;
• Mais frequente nos adultos;
• Principalmente nas unhas dos pés;
• São hamartomas com hiperqueratose associada à proliferação vascular e de colágeno.

C. OUTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

1. Angiolipomas Renais

• Bilaterais;
• 2/3 dos pacientes com esclerose tuberosa;
• Geralmente assintomáticos.

2. Hamartomas Retinianos

• Histologicamente semelhante aos túberes;
• 30- 50% dos pacientes;
• Geralmente não comprometem a visão.

3. Rabdomioma Cardíaco

• 50- 60% dos pacientes;
• Tumor benigno do coração;
• Geralmente localizado nos ventrículos;
• Frequentemente é feito o diagnóstico pré-natal da lesão;
• Regressão espontânea nos primeiros anos de vida;
• Se sintomático – obstrutivo ou disfunção de valvas / se envolver o sistema de condução cardíaco, pode predispor o paciente a arritmias para o resto da vida.

Recomendações e manejo clínico

Como veremos abaixo, a acompanhamento dos pacientes com esclerose tuberosa é multidisciplinar.

RECOMENDAÇÕES E MANEJO CLÍNICO
Cérebro	•         RNM: buscar túberes, nódulos subependimários, astrocitoma. Deverá ser feita a cada 1 a 3 anos em pacientes assintomáticos; deverá ser feita de forma mais frequente em pacientes com astrocitoma ou nódulos subependimários •         Avaliar associação com desordens neuropsiquiatricas •         Educar os pais a reconhecer os ESPAMOS •         EEG
Genética	•         Oferecer teste genético para família •         Procurar outros casos na família
Pele e Dentes	•         Inspeção detalhada da pele e cavidade oral •         Exame dermatológico cuidadoso 1x/ano •         Dentista a cada 6 meses e raio X panorâmico aos 7 anos
Coração	•         ECO ao diagnóstico, principalmente em menores de 3 anos / Deverá ser feito a cada 1-3 anos até regressão completa do rabdomioma •         ECG: na busca de defeitos de condução (em todas as idades), a cada 3-5 anos / se paciente sintomático, a frequência deverá ser menor
Olhos	•         Exame oftalmológico anual
Rins	•         USG vias urinárias ao diagnóstico e a cada 1-3 anos •         RNM a cada 1-3 anos para acompanhar crescimento do angiomiolipoma e dos cistos renais •         Função renal / aferição da PA: 1x/ano •         Angiomiolipomas > 3 cm, em crescimento e assintomáticos à mTOR
Pulmões	•         TC de tórax: a cada 5-10 anos em pacientes de risco, sem evidências de cisto na primeira TC •         TC de tórax: a cada 2-3 anos em pacientes com cistos na primeira TC •         PFP: 1X/ano •         LAM pistas: dispneia aos esforços

Diante do exposto, vemos a importância de saber reconhecer de forma precoce a esclerose tuberosa, uma vez que exige múltiplos acompanhamentos, garantindo assim uma melhor qualidade de vida para o paciente e aconselhamento genético da família.

Referências bibliográficas:

• Swaiman`s Pediatric Neurology – fifith edition
• Cypel Neurologia infantile – quinta edição
• Fenichel`s Clinical Pediatric Neurology – Seventh Edition
• James Owens, MD,PhD; John B Bodensteiner, MD – “Tuberous sclerosis complex: Genetic, clinical festures and diagnosis)
• James Owens, MD,PhD; John B Bodensteiner, MD – “Tuberous sclerosis complex: Management”