Novas diretrizes para o complexo de esclerose tuberosa

O complexo de esclerose tuberosa (TSC) é um distúrbio neurocutâneo hereditário caracterizado por características pleomórficas que envolvem muitos sistemas de órgãos, incluindo múltiplos hamartomas benignos do cérebro, olhos, coração, pulmão, fígado, rim e pele.  A expressão da doença varia substancialmente e o diagnóstico pode ser feito clinicamente ou por meio de teste genético, mas lembrando que o teste genético é recomendado, quando disponível, para apoiar um diagnóstico clínico. 

As diretrizes para o diagnóstico e tratamento do complexo de esclerose tuberosa foram recentemente atualizadas em uma conferência de consenso internacional, e permitem o diagnóstico com base em resultados de testes genéticos e/ou achados clínicos.

Critérios genéticos

A identificação de uma variante patogênica TSC1 ou TSC2 de tecido normal é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo de TEC, independentemente dos achados clínicos. 

Critérios clínicos

Os critérios de diagnóstico clínico incluem onze características principais e sete secundárias. 

Características principais

• Máculashipomelanóticas (≥3, pelo menos 5 mm de diâmetro) 
• Angiofibromas (≥3) ou placa fibrosa cefálica
• Fibromas ungueais (≥2)
• PatchShagreen
• Várioshamartomasretinais 
• Múltiplos tubérculos corticais e / ou linhas de migração radial
• Nódulossubependimários (≥2) 
• Astrocitomade células gigantessubependimárias 
• Rabdomiomacardíaco
• Linfangioleiomiomatose (LAM) *
• Angiomiolipomas (≥2) *

*Uma combinação de LAM e angiomiolipomas sem outras características não atende aos critérios para um diagnóstico definitivo.

 Características secundárias

• Lesões cutâneas “confete” (máculashipomelanóticasde 1 a 2 mm) 
• Pontuações de esmalte dentário (≥3)
• Fibromasintraorais(≥2) 
• Patchacrômicoretiniano 
• Múltiplos cistos renais
• Hamartomasnão renais
• Lesões ósseas escleróticas

 A certeza diagnóstica depende do número de características principais e secundárias: 

• O diagnóstico definitivo requer duas características principais ou um principal e dois ou mais características secundárias. 
• O diagnóstico possível requer uma característica principal ou dois ou mais características secundárias.

Algumas mulheres têm angiomiolipomas renais associados à linfangioleiomiomatose pulmonar, mas nenhuma outra característica relacionada ao complexo de esclerose tuberosa . Esses pacientes não apresentam risco aumentado de ter um filho afetado.  

Em comparação com as diretrizes anteriores de 2012, as alterações incluem duas revisões dos critérios de diagnóstico e várias atualizações de vigilância e tratamento. As diretrizes agora recomendam eletroencefalograma (EEG) basal de rotina e evitar o uso de contraste em neuroimagem, a menos que haja uma lesão ou suspeita clínica de tumores de células gigantes subependimárias.  

Maior atenção é dada aos transtornos neuropsiquiátricos associados e o everolimo e uma formulação de canabidiol agora estão incluídos nas opções de terapia. Veja tabela abaixo. 

O gerenciamento destes pacientes deve ser sempre coordenado por uma equipe multidisciplinar.

Recomendações de vigilância no complexo de esclerose tuberosa (TSC)

Procedimento	Para TSC recém-diagnosticado ou suspeito	Para indivíduos já diagnosticados com complexo de esclerose tuberosa
Cérebro
Ressonância magnética do encéfalo com e sem gadolínio	sim	A cada um a três anos até a idade de 25; periodicamente como adultos se SEGAs estiverem presentes na infância
EEG	Sim; se anormal, acompanhamento com vídeo EEG de 24 horas	EEG de rotina determinado pela necessidade clínica; vídeo EEG quando a ocorrência de convulsão não é clara ou quando ocorrem mudanças comportamentais ou neurológicas inexplicáveis
Lista de verificação TAND	sim	Pelo menos uma vez por ano em cada visita clínica
Avaliação abrangente para TAND	Se garantido pela análise de lista de verificação TAND	Em pontos-chave de desenvolvimento (anos): 0 a 3, 3 a 6, 6 a 9, 12 a 16, 28 a 35, e conforme necessário posteriormente
Aconselhar pais de crianças	Eduque os pais a reconhecer os espasmos infantis*	Não aplicável
Pele, olhos, dentes
Exame ocular completo com fundoscopia dilatada	sim	Anualmente se lesões ou sintomas forem identificados no início do estudo
Exame de pele detalhado	sim	Anualmente
Exame odontológico detalhado	sim	A cada seis meses
Radiografias panorâmicas de dentes	Se tiver sete anos ou mais	Aos sete anos, se não tiver feito anteriormente
Coração
Ecocardiografia fetal	Somente se rabdomiomas identificados por ultrassom pré-natal	Não aplicável
Ecocardiograma	Sim em crianças, especialmente se menores de três anos	A cada um a três anos se rabdomioma estiver presente em crianças assintomáticas; mais frequentemente em indivíduos sintomáticos
ECG	sim	A cada três a cinco anos; mais frequentemente se sintomático
Rins
Pressão sanguínea	sim	Anualmente
Ressonância magnética abdominal	sim	A cada um a três anos
Teste GFR	sim	Anualmente
Pulmões
Triagem clínica para sintomas de LAM ¶	sim	Em cada visita clínica
Teste de função pulmonar e teste de caminhada de seis minutos	Em todas as mulheres com 18 anos ou mais; em homens adultos apenas se sintomáticos	Anualmente, se cistos pulmonares forem detectados por TCAR
TCAR de tórax	sim	A cada dois a três anos se cistos pulmonares forem detectados na TCAR; caso contrário, a cada cinco a dez anos
Aconselhamento sobre os riscos do tabagismo e uso de estrogênio	Em adolescentes e mulheres adultas	Em cada visita clínica para indivíduos em risco de LAM
Genética
Consulta de genética	Obtenha a história da família de três gerações	Oferecer teste genético de TSC1 / 2 e aconselhamento, se não for feito anteriormente em indivíduos em idade reprodutiva

No momento do diagnóstico, muitos exames médicos são realizados. Os indivíduos e os pais também devem estar cientes dos testes de rotina que precisam ser realizados.  Esta tabela mostra a triagem de vigilância sugerida para TSC. 

• EEG: eletroencefalograma; 
• TFG: taxa de filtração glomerular; 
• TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução; 
• LAM: linfangioleiomiomatose; MRI: ressonância magnética; 
• SEGA: astrocitoma de células gigantes subependimárias; 
• TAND: transtornos neuropsiquiátricos associados a TSC; 
• TSC: complexo de esclerose tuberosa.

* Trate os espasmos infantis com vigabatrina como terapia de primeira linha. O ACTH pode ser usado como terapia de segunda linha se o tratamento com vigabatrina não tiver sucesso.

• Avalie para LAM quando sintomas como tosse crônica inexplicável, dor no peito ou dificuldades respiratórias estiverem presentes, incluindo dispneia de esforço e falta de ar.

Referências bibliográficas:

• Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, et al. Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatr Neurol 2021; 123:50. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2021.07.011