Esclerose Múltipla: diretrizes nacionais

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A Academia Brasileira de Neurologia (ABN) publicou em janeiro de 2017 as orientações para o tratamento da Esclerose Múltipla (EM) no Brasil. O Consenso apresenta especial preocupação com questões referentes à qualidade de evidências disponíveis, especialmente sobre as medicações de primeira geração, e a segurança dos pacientes no tocante às drogas mais novas.

O Departamento Científico de Neuroimunologia (DCNI) da ABN revisou a literatura sobre tratamento da EM publicada nos últimos cinco anos. Trata-se de uma revisão sistemática – baseada em revisões, meta-análises, revisões sistemáticas, algoritmos e guidelines – destinada à discussão dos seguintes questionamentos: o momento de iniciar o tratamento e a escolha da droga mais apropriada; a necessidade de trocar a medicação; o nível de evidência para a escolha de outra medicação em caso de falha da primeira droga; o grau de evidência para a escolha de outra medicação em caso de falha da segunda droga; e o escalonamento terapêutico mais apropriado.

Tratamento da Esclerose Múltipla

No decorrer desses debates foram estabelecidas as conclusões:

• Interferon e Acetato de Glatiramer continuam a ser boas alternativas para uso como primeira linha de tratamento. Os medicamentos possuem um perfil considerado altamente seguro, observado os 20 anos em que estão no mercado.

• Em situações de alta carga lesional ou de alto risco de mau prognóstico, devido a surtos frequentes ou à recuperação incompleta de sintomas de tronco encefálico, outras alternativas devem ser prontamente consideradas. Dimetil fumarato, Natalizumab ou Fingolimod podem ser iniciados em qualquer momento, mesmo como primeira escolha, desde que a avaliação do paciente detecte tais preditores. Dados de eficácia e segurança devem ser ponderados na decisão sobre o uso dessas drogas.

• A migração entre drogas com perfis de eficácia similar, como Interferon e Acetato de Glatiramer, só é recomendada na presença de eventos adversos ou má adesão. Os efeitos colaterais dessas novas drogas orais devem ser levados em consideração quando a substituição tiver o propósito de melhorar a adesão.

• A migração a partir de drogas consideradas menos efetivas e mais seguras, para aquelas identificadas como mais efetivas e menos seguras, é recomendada quando houver falha terapêutica em relação à medicação inicialmente prescrita. A decisão de utilizar Natalizumab ou Fingolimod deve ser adotada tendo em consideração a atividade da doença e os riscos para o desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfopenia. Desse modo, o Consenso preferiu considerar a atividade da doença e os preditores de mau prognóstico na tomada de decisão terapêutica, ao invés de  contemplar uma droga como primeira ou segunda linha de tratamento. Durante o uso de Fingolimod, assim como de Dimetil Fumarato, é importante considerar linfopenia menor que 500cel/mm³ como um fator de risco. Os pacientes devem ser monitorados e se houver uma queda abaixo de 200cel/mm³ a droga deve ser retirada imediatamente. Para ministrar Natalizumab, testes para vírus JC devem ser feitos a cada seis meses e os riscos avaliados.

• Nos casos de falha terapêutica e após todas as possibilidades de migração entre drogas terem se esgotado, podem ser considerados: Alemtuzumab, Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas, Mitoxantrona, Ciclofosfamida, Azatioprina. São consideradas terapias off-label: Daclizumab, Ocrelizumab e Rituximab, medicamentos ainda não são aprovados no Brasil para o tratamento da EM.

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As recomendações são resumidas na figura abaixo, extraída do próprio Consenso:

O documento também tece algumas críticas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla do Ministério da Saúde, que segundo o DCNI da ABN “ (…) é baseado em regras burocráticas e farmacoeconômicas. Sendo, dessa forma, inflexível. Não leva em consideração os avanços atuais no conhecimento, porque não considera a complexidade e heterogeneidade da doença e de seu tratamento ”. E sugere que o mesmo seja revisto.

O Consenso se destaca pelas frequentes considerações a cerca da individualização da terapêutica e sobre a viabilidade de práticas internacionais em nossa realidade. Trata-se de um critica pertinente, já que muitas vezes as evidências são muito mais acessíveis que as condutas que elas embasam.

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Referências:

• BRASIL. Portaria Nº 391, 5 de maio de 2015. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 84, 6 mai. 2015. Seção 1, p.40.
• COMINI-FROTA, Elizabeth Regina; VASCONCELOS, Cláudia CF; MENDES, Maria Fernanda. Guideline for multiple sclerosis treatment in Brazil: Consensus from the Neuroimmunology Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 75, n. 1, p. 57-65, jan /2017.