Embolização da artéria meníngea média no hematoma subdural: o que há de novo?

O hematoma subdural crônico é uma das condições neurológicas e neurocirúrgicas mais frequentes em idosos e tende a se tornar ainda mais relevante com o envelhecimento populacional. Em muitos casos, o quadro surge após traumatismos cranianos leves, especialmente em pacientes com atrofia cerebral, fragilidade vascular, uso de antiagregantes ou anticoagulantes e maior risco de quedas. Embora a drenagem cirúrgica por trepanação, craniotomia ou técnica por twist-drill seja o tratamento tradicional para casos sintomáticos, a recorrência permanece como um problema clínico importante. Nos últimos anos, a embolização da artéria meníngea média passou a ser estudada como uma estratégia complementar ao tratamento cirúrgico. A lógica fisiopatológica é atraente: o hematoma subdural crônico não é apenas uma coleção passiva de sangue, mas envolve membranas vascularizadas, neovascularização frágil, inflamação local e extravasamento recorrente. Ao reduzir o suprimento vascular dessas membranas, a embolização poderia diminuir a chance de reexpansão do hematoma e, consequentemente, reduzir recorrências e reoperações.

Nesse contexto, o estudo EMMA-Can avaliou se a embolização da artéria meníngea média, realizada como adjuvante após drenagem cirúrgica, reduz a recorrência do hematoma subdural crônico sintomático em comparação com a cirurgia isolada.

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Objetivo do estudo

O objetivo principal do ensaio EMMA-Can foi avaliar se a embolização da artéria meníngea média, realizada em até 72 horas após a drenagem cirúrgica, reduziria a recorrência sintomática do hematoma subdural crônico em 90 dias, documentada por tomografia computadorizada.

Como desfechos secundários, os autores avaliaram recorrência radiográfica, mortalidade em 90 dias, eventos adversos graves, redução do volume e da espessura do hematoma, além de desfechos funcionais, cognitivos e de qualidade de vida.

Metodologia

O EMMA-Can foi um ensaio clínico randomizado, aberto, com avaliação de desfechos de forma cega, conduzido em nove centros terciários no Canadá entre agosto de 2021 e abril de 2025. Foram incluídos adultos com hematoma subdural crônico unilateral, sintomático, com espessura axial de pelo menos 10 mm à tomografia, submetidos a drenagem cirúrgica.

A randomização ocorreu após a drenagem cirúrgica, estratégia importante para reduzir viés relacionado à conduta do cirurgião. Os participantes foram alocados para receber embolização da artéria meníngea média associada ao cuidado padrão ou apenas cuidado padrão após a cirurgia.

A embolização foi realizada com agente embólico líquido não adesivo, o Onyx-18, limitada ao lado do hematoma.

O desfecho primário foi recorrência sintomática do hematoma subdural crônico em tomografia de controle aos 90 dias, com janela de avaliação entre 60 e 120 dias. A recorrência sintomática foi definida pela presença de recorrência radiográfica associada a sintomas novos ou em piora atribuíveis ao lado do hematoma.

Resultados principais

Dos 192 participantes randomizados, 186 completaram o estudo e foram incluídos na análise principal, com 93 pacientes em cada grupo. A idade média foi de 71,8 anos, e 73% dos participantes eram homens. As características basais foram semelhantes entre os grupos, incluindo espessura do hematoma, desvio de linha média, condição funcional e comorbidades.

A embolização apresentou taxa de sucesso técnico de 94,6%. Nos demais casos, o procedimento não pôde ser realizado por variações anatômicas da origem da artéria meníngea média ou por ligadura proximal da artéria durante craniotomia ampla.

O resultado principal foi expressivo: a recorrência sintomática em tomografia ocorreu em 4,3% dos pacientes submetidos à embolização adjuvante, em comparação com 28% no grupo controle. Isso correspondeu a uma diferença absoluta de risco de −23,7 pontos percentuais, com significância estatística.

A recorrência radiográfica também foi menor no grupo embolização: 14% versus 49,5% no grupo controle. Além disso, aos 90 dias, os pacientes submetidos à embolização apresentaram maior redução da espessura e do volume do hematoma, sugerindo benefício anatômico adicional além da redução de recorrência clínica.

Em relação à segurança, a mortalidade foi numericamente maior no grupo embolização, mas sem diferença estatisticamente significativa: 4,3% versus 1,1%.

Apesar da melhora anatômica e da redução de recorrência, os desfechos funcionais medidos pela escala de Rankin modificada, bem como os escores cognitivos e de qualidade de vida, não diferiram significativamente entre os grupos em 90 dias.

Discussão

O EMMA-Can reforça a embolização da artéria meníngea média como uma estratégia promissora no manejo do hematoma subdural crônico sintomático submetido à drenagem cirúrgica. O estudo demonstrou redução robusta da recorrência sintomática e radiográfica, com resultados consistentes mesmo após ajustes estatísticos.

Um ponto relevante é que o estudo incluiu apenas hematomas subdurais crônicos unilaterais sintomáticos, o que facilita a atribuição dos sintomas ao lado acometido. Essa característica torna a população mais homogênea e fortalece a interpretação do desfecho primário. Além disso, a randomização após a cirurgia reduziu a possibilidade de que o conhecimento da alocação influenciasse a extensão ou qualidade da drenagem cirúrgica.

Outro aspecto importante é o mecanismo de ação proposto. A embolização não atua apenas sobre o volume inicial do hematoma, mas sobre o processo biológico que sustenta sua recorrência: inflamação, neovascularização e fragilidade vascular das membranas subdurais. A maior redução do volume e da espessura do hematoma em 90 dias no grupo embolização dá suporte a esse racional fisiopatológico.

Por outro lado, o estudo também chama atenção para um ponto recorrente em ensaios sobre hematoma subdural crônico: a dissociação entre melhora anatômica e melhora funcional. Embora a embolização tenha reduzido recorrência e favorecido resolução radiográfica, isso não se traduziu em diferença significativa na escala de Rankin modificada em 90 dias.

Essa dissociação pode refletir a idade avançada da população, comorbidades, limitações prévias, doenças neurodegenerativas concomitantes ou simplesmente a necessidade de seguimento mais longo para capturar diferenças funcionais.

Limitações do estudo

O estudo apresenta algumas limitações. A amostra foi relativamente modesta, embora o seguimento tenha sido praticamente completo e os desfechos tenham sido adjudicados de forma centralizada. O tempo de acompanhamento principal foi de 90 dias, o que pode ser insuficiente para avaliar impacto funcional, qualidade de vida, necessidade de reoperação tardia e custo-efetividade.

Além disso, o estudo não incluiu pacientes tratados de forma conservadora, de modo que seus resultados se aplicam principalmente a pacientes com hematoma subdural crônico unilateral sintomático submetido a drenagem cirúrgica. Outro ponto é que o manejo cirúrgico e clínico não foi totalmente protocolizado, ficando a critério das equipes assistenciais. Por fim, ainda não há análise formal de custo-efetividade, aspecto essencial para incorporação ampla da técnica em sistemas de saúde.

Mensagem prática

O estudo EMMA-Can sugere que, em pacientes adultos com hematoma subdural crônico unilateral sintomático submetidos à drenagem cirúrgica, a embolização adjuvante da artéria meníngea média com agente líquido pode reduzir de forma significativa a recorrência sintomática e radiográfica em 90 dias.

Na prática, os dados fortalecem o papel da embolização como estratégia complementar à cirurgia, especialmente em pacientes com maior risco de recorrência. No entanto, ainda é necessário definir melhor quais subgrupos se beneficiam mais, qual o impacto em desfechos funcionais de longo prazo, como a técnica se compara entre diferentes agentes embólicos e qual sua viabilidade econômica em diferentes sistemas de saúde.

Assim, a embolização da artéria meníngea média não substitui a drenagem cirúrgica nos casos sintomáticos com indicação operatória, mas emerge como uma ferramenta adjuvante relevante para tornar o tratamento mais duradouro e reduzir a recorrência do hematoma subdural crônico.