Diretriz de hemorragia subaracnoidea atualizada pela AHA/ASA

A hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) é uma condição grave e, muitas vezes, letal. Há dados que demonstram taxa entre 22% e 26% de mortalidade por esta condição antes mesmo do indivíduo conseguir uma assistência hospitalar.

Ao contrário de outros subtipos de acidente cerebrovascular, a HSAa geralmente afeta indivíduos em torno de 55 anos de idade. Embora a causa de formação do aneurisma cerebral e de HSAa seja multifatorial, sabe-se que fatores de risco como tabagismo e hipertensão arterial são importantes fatores de risco modificáveis.

A última diretriz de HSA realizada pela American Heart Association e American Stroke Association havia sido publicada em 2012. Desde então, diversos avanços ocorreram no tratamento dessa área. Este ano, uma diretriz mais atualizada foi preconizada por ambas as instituições com atualizações baseadas em novas evidências para o manejo dessa morbidade.

1. Centros de especialidade em AVC

O manejo dessa condição em unidades dedicadas a pacientes neurocríticos possui associação com menor taxa de mortalidade e melhor desfecho funcional. Afinal, nesses centros, há melhor expertise dos médicos no tratamento de HSAa, melhor expertise no cuidado pela enfermagem e pela equipe multidisciplinar, assim como uma maior experiência na condução desses casos em decorrência de experiência devido a um alto volume de atendimentos.

A transferência desses casos para centros de referência é recomendada, sempre que possível.

2. Diagnóstico precoce do aneurisma

A avaliação clínica com identificação precoce do aneurisma a fim de intervir com terapia do aneurisma roto são altamente recomendáveis, principalmente em período dentro de 24 horas. A meta principal da terapia é a obliteração completa sempre que possível para reduzir o risco de ressangramento cerebral agudo, uma das complicações associadas a maior mortalidade e piora de desfecho clínico.

3. Intervenção cirúrgica do aneurisma

A abordagem cirúrgica do aneurisma é decidida através de especialistas em terapias endovasculares e neurocirúrgicas, geralmente sendo realizada com base nas características do aneurisma e conjuntura clínica do paciente.

O uso de escalas clínicas, como Hunt-Hess (HH) e World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) são bons indicadores de gravidade clínica e de prognóstico. Pacientes com alto grau de HSAa são candidatos de terapia aneurismática contanto que não apresentem injúria neurológica irreversível. Em casos de pacientes com idade avançada, a consideração terapêutica para abordagem do aneurisma e seu prognóstico deve ser compartilhada com familiares.

4. Terapia de complicações clínicas relacionadas a hemorragia subaracnoidea aneurismática

Algumas complicações clínicas estão associadas em pacientes acometidos com HSAa, como: febre (infecciosa ou não), síndrome de inflamação sistêmica (SIRS), hiponatremia atribuída a síndrome perdedora de sal ou síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), complicações infecciosas, tromboembolismo venoso, complicações cardíacas e insuficiência respiratória.

A prevenção, diagnóstico e tratamento dessas condições é importante a fim de melhorar o desfecho clínico geral desses pacientes.

5. Manejo de complicações neurológicas de hemorragia subaracnoidea aneurismática

Em pacientes sobreviventes inicialmente à ruptura aneurismática, o vasoespasmo cerebral e a isquemia cerebral tardia (DCI) são as complicações neurológicas principais e que geram grande preocupação prognóstica.

Nesse contexto, a prevenção dessas complicações é essencial. A prescrição de nimodipino oral ou enteral (60 mg 4/4h) e a manutenção de euvolemia nesses pacientes demonstraram ser ações benéficas. Por outro lado, medidas como uso de estatinas ou magnésio intravenoso não demonstraram melhora em desfecho clínico e, portanto, não são recomendadas.

Em pacientes com HSAa com vasoespasmo cerebral, o aumento de pressão arterial sistólica pode ser razoável para reduzir a progressão e gravidade de DCI. Em pacientes com risco de DCI, entretanto, não é aconselhável aumento profilático de pressão arterial pelo risco iatrogênico.

Nos casos em que o vasoespasmo cerebral é grave, há recomendações com nível 2b para ações como uso de terapia vasodilatadora intra-arterial ou angioplastia cerebral.

Além dessas complicações, os pacientes com hemorragia subaracnoidea podem evoluir com hidrocefalia. Em casos de hidrocefalia sintomática aguda, a implantação de dispositivos como derivação ventricular externa (DVE) ou derivação lombar devem ser realizadas para melhorar o desfecho clínico.

6. Indicação de drogas antiepilépticas

Em pacientes que apresentaram eventos epilépticos após a HSAa, medicação antiepiléptica é recomendada por 7 dias para evitar complicações no período perioperatório da abordagem do aneurisma.

Por outro lado, em casos de paciente que não evoluíram com evento epiléptico, a prescrição profilática de drogas antiepilépticas não é recomendada de forma rotineira. Contudo, em casos de pacientes com alto risco (ruptura de aneurisma de artéria cerebral média, hemorragia intraparenquimatosa, extensa área de hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia ou infarto cortical) essa conduta pode ser considerada.

Em pacientes com rebaixamento de sensório, monitorização contínua com eletroencefalograma é aconselhável a fim de detectar possíveis crises epilépticas não convulsivas.

7. Monitoramento de isquemia cerebral tardia

O vasoespasmo cerebral ocorre com frequência em pacientes com hemorragia subaracnoidea aneurismática e está associada à isquemia cerebral tardia (DCI). A DCI acomete em torno de 30% dos pacientes, principalmente entre quatro e 14 dias após a HSAa.

O monitoramento clínico por profissionais treinados permite uma melhor sensibilidade de mudanças — mesmo que discretas — no exame neurológico e, portanto, de suspeita a essa complicação. Geralmente a DCI pode ser suspeitado em decorrência de qualquer alteração focal neurológica ou queda de pelo menos 2 pontos na escala de coma de Glasgow.

O vasoespasmo cerebral que, por sua vez, pode predizer a DCI pode ser monitorado através de exames complementares: Doppler transcraniano, angiotomografia de crânio e tomografia de crânio com sequência de perfusão.

8. Seguimento com neuroimagem

Embora o risco de nova ruptura do aneurisma seja baixo, o seguimento com neuroimagem é aconselhável não só para guiar decisões terapêuticas em pacientes que possuam risco de recorrência de HSAa, como também monitorar pacientes jovens que foram acometidos por essa condição.

Em casos de aneurismas remanescentes, recorrentes ou que apresentaram novo crescimento, o monitoramento subsequente com neuroimagens auxilia no planejamento terapêutico.

Em pacientes jovens com múltiplos aneurismas ou que possuam dois ou mais parentes de primeiro-grau com HSAa, é necessário acompanhamento com neuroimagem devido ao risco de desenvolvimento de novos aneurismas.

9. Terapia multidisciplinar

A participação no cuidado por equipe multidisciplinar é essencial. A identificação de necessidades e a formulação de programa de reabilitação é recomendável em virtude de possíveis sequelas comportamentais, cognitivas ou físicas.