Craniectomia descompressiva profilática no hematoma epidural extenso

O hematoma epidural agudo é uma entidade neurocirúrgica distinta, caracterizada por sangramento arterial rápido entre a dura-máter e a tábua óssea interna, resultando em elevação abrupta da pressão intracraniana, efeito de massa e compressão do tronco encefálico. Trata-se de emergência neurotraumatológica, que afeta desproporcionalmente adultos jovens, contribuindo para mortalidade e incapacidade relacionadas a trauma. Com incidência estimada em 8,2% dos casos de traumatismo cranioencefálico (TCE) e taxa operatória de 55,5%, cerca de 3 milhões de pacientes acabam necessitando de intervenção cirúrgica a cada ano.

As diretrizes atuais recomendam evacuação cirúrgica urgente para hematomas epidurais extensos, independentemente do escore da escala de coma de Glasgow, embora as evidências que sustentam uma técnica operatória específica ainda sejam escassas. O manejo padrão — craniotomia com evacuação do hematoma e reposição do retalho ósseo — geralmente proporciona desfechos favoráveis. Ainda assim, o hematoma epidural agudo contribui de forma desproporcional para óbitos precoces potencialmente evitáveis, o que levou a craniectomia descompressiva (CD) a ser adotada como estratégia rotineira ou profilática em pacientes com hematoma epidural agudo extenso e herniação transtentorial. Até então, contudo, o benefício clínico da craniectomia descompressiva nessa população específica permanecia desconhecido, sem que nenhum ensaio clínico randomizado a tivesse comparado diretamente com a craniotomia padrão (CP).

Nesse contexto, o estudo PREDICT-AEDH (Prospective Randomised Evaluation of Decompressive Ipsilateral Craniectomy for Traumatic Acute Epidural Haematoma), publicado na Lancet Neurology, tenta responder essa lacuna da literatura ao investigar se a craniectomia descompressiva realizada no momento da evacuação do hematoma melhora os desfechos funcionais de longo prazo em comparação à craniotomia padrão.

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Como foi desenhado o estudo PREDICT-AEDH

Trata-se de ensaio clínico randomizado, multicêntrico, nacional, aberto (open-label), conduzido em 28 hospitais na China.

Foram elegíveis adultos entre 18 e 65 anos com hematoma epidural agudo traumático extenso (volume > 30 mL, espessura > 1,5 cm e desvio de linha média > 5 mm) e cisterna obliterada à tomografia computadorizada de crânio, associados a sinais clínicos de herniação transtentorial, com indicação de evacuação cirúrgica urgente em até 12 horas do ictus traumático.

Foram excluídos pacientes com contusões intraparenquimatosas extensas julgadas como principal contribuinte para o efeito de massa, hematomas epidurais bilaterais, lesão considerada não sobrevivível (escala de coma de Glasgow ≤ 3 com pupilas fixas bilaterais e ausência de função de tronco encefálico), ausência de midríase pré-operatória, intervalo lesão-cirurgia ≥ 12 horas, ou qualquer condição que impedisse randomização segura (como instabilidade hemodinâmica profunda).

Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 para craniectomia descompressiva primária com remoção de amplo retalho frontotemporoparietal (CD) ou craniotomia padrão com evacuação do hematoma e reposição do retalho ósseo (CP).

O desfecho primário foi o status funcional aos 6 meses, avaliado pela Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE), cujo desfecho favorável predefinido foi resultado da escala GOSE de 5 a 8. A análise principal utilizou regressão logística ordinal com razão de chances (RC) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%), avaliando-se a suposição de chances proporcionais pelo teste de Brant.

Devido à natureza cirúrgica da intervenção, o mascaramento de pacientes e cirurgiões não foi factível; entretanto, as avaliações de desfecho aos 6 meses e as análises estatísticas foram realizadas por investigadores cegos para a alocação do tratamento.

Craniotomia padrão supera craniectomia descompressiva no hematoma epidural

Entre setembro de 2020 e março de 2025, 142 pacientes foram triados, dos quais 120 foram randomizados: 58 para craniectomia descompressiva e 62 para craniotomia padrão. A média de idade da amostra foi entre 42 e 44 anos, sendo 88% homens. Acidentes de trânsito foi a causa mais comum de mecanismo do hematoma epidural.

No desfecho primário, aos 6 meses, desfecho funcional favorável (GOSE ≥ 5) foi observado em 46 (79%) dos 58 pacientes do grupo CD e em 52 (84%) dos 62 pacientes do grupo CP. A análise ordinal da distribuição completa da GOSE não mostrou diferença significativa entre os grupos (RC comum 0,79; IC 95%: 0,41–1,58; p=0,51), com distribuições semelhantes de escores aos 6 meses. As análises de sensibilidade, tanto do desfecho binário (favorável versus desfavorável) quanto da mortalidade, confirmaram os achados da análise primária.

Considerando os desfechos de segurança, um achado de relevância clínica foi a hemorragia intracraniana tardia, complicação pós-operatória mais frequente do estudo. Essa complicação foi significativamente mais comum no grupo CD (21 [36%] de 58 pacientes) do que no grupo CP (8 [13%] de 62 pacientes; RC 3,79; IC 95%: 1,43–11,00; p=0,0049). A maioria dos sangramentos tardios foi identificada nas primeiras 24 horas pós-operatórias e manejada de forma conservadora; ainda assim, cerca de um quarto dos casos em ambos os grupos exigiu intervenção cirúrgica adicional.

Por que a craniectomia descompressiva aumentou o sangramento tardio?

Os achados do PREDICT-AEDH desafiam diretamente a premissa histórica de que a craniectomia descompressiva profilática confere benefício adicional em pacientes com hematoma epidural agudo extenso e herniação transtentorial. As taxas de infarto cerebral pós-operatório foram semelhantes entre os grupos, sugerindo que o risco de infarto nesse contexto é determinado sobretudo pela gravidade da lesão inicial e pelo comprometimento da perfusão cerebral pré-operatória, e não pela manutenção ou remoção do retalho ósseo.

O aumento significativo da hemorragia intracraniana tardia após craniectomia descompressiva é biologicamente plausível e clinicamente relevante. A remoção do retalho ósseo abole o efeito de tamponamento intrínseco do crânio, podendo desestabilizar pequenos focos de sangramento arterial ou venoso, particularmente na presença de fraturas cranianas ou lesão da artéria meníngea média; além disso, a descompressão súbita altera a hemodinâmica cerebral, compromete o retorno venoso, desregula mecanismos autorregulatórios e favorece lesão de reperfusão, enquanto a expansão rápida do encéfalo após a evacuação de um coágulo volumoso pode distender a microvasculatura cortical e subcortical, aumentando a suscetibilidade a sangramentos secundários.

Entre as limitações destaca-se que, embora o estudo tenha sido adequadamente dimensionado para detectar diferenças clinicamente relevantes no desfecho funcional, não houve poder estatístico suficiente para estimativas confiáveis de efeitos por centro ou análises estratificadas, de modo que efeitos de tratamento menores ou eventos adversos raros não podem ser descartados. Ademais, o mascaramento não foi factível dada a natureza das intervenções, e todos os centros participantes pertenciam a um único sistema nacional de trauma, o que pode limitar a generalização para contextos com diferentes recursos ou práticas perioperatórias.

O que muda na conduta do hematoma epidural agudo?

Em pacientes com hematoma epidural agudo extenso e herniação transtentorial, a craniectomia descompressiva de rotina ou profilática não melhorou os desfechos funcionais aos 6 meses em comparação à craniotomia padrão com reposição do retalho ósseo, e aumentou significativamente o risco de hemorragia intracraniana tardia. Estudos futuros devem se concentrar na identificação do subgrupo específico de pacientes que efetivamente se beneficiaria da descompressão, bem como na validação desses achados em sistemas de saúde com diferentes perfis de recursos.