Chasing the New Dragon: quando o fentanil inalado causa leucoencefalopatia tóxica

A epidemia dos opioides vem mudando de rosto. Se no passado a heroína era o principal agente associado à chamada leucoencefalopatia espongiforme tóxica, hoje um novo protagonista surge com força: o fentanil inalado. Um artigo da seção NeuroImage da revista Neurology (2026) descreve de forma contundente esse fenômeno, mostrando que a prática conhecida como “Chasing the Dragon” não é mais exclusiva da heroína — e pode ter desfecho devastador.

O caso clínico

O artigo relata o caso de um homem de 50 anos com evolução subaguda ao longo de um ano, caracterizada por:

• Déficits progressivos de memória
• Instabilidade de marcha
• Dificuldade crescente para atividades da vida diária
• Episódios de sonolência súbita

Durante a internação, o exame neurológico revelou um quadro dramático, com flutuações entre sonolência profunda e agitação, fala incoerente e episódios de respiração de Cheyne–Stokes. A evolução clínica foi rapidamente desfavorável, culminando em mutismo acinético e coma.

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Imagem de freepik

A neuroimagem: o padrão que denuncia a etiologia

A ressonância magnética de encéfalo, realizada no terceiro dia de internação, mostrou achados altamente sugestivos de leucoencefalopatia espongiforme tóxica, descritos previamente na inalação de heroína, mas agora associados ao fentanil.

Os principais achados foram:

• Comprometimento extenso e simétrico da substância branca, supratentorial e infratentorial
• Envolvimento cerebelar em padrão de “asas de borboleta”, com preservação dos núcleos denteados
• Restrição à difusão bilateral na corona radiata e nos braços posteriores das cápsulas internas
• Ausência de realce pelo contraste

Esses padrões, ilustrados nas imagens do artigo, são considerados praticamente patognomônicos da toxicidade por inalação de opioides, conforme descrito originalmente em usuários de heroína.

A virada diagnóstica: não era heroína

Inicialmente, a família negou uso de heroína. No entanto, uma anamnese mais detalhada revelou um hábito crônico de inalação de vapores de fentanil, aquecidos em papel alumínio com isqueiro — exatamente a técnica conhecida como Chasing the Dragon.

Um exame toxicológico ampliado confirmou uso recente de fentanil, alinhando o achado clínico, radiológico e epidemiológico.

Esse ponto é central no artigo:

o padrão clássico de imagem não é exclusivo da heroína e pode ocorrer com outros opioides potentes, como o fentanil.

Evolução e desfecho

Apesar do tratamento da síndrome de abstinência e de suporte intensivo em ambiente hospitalar, o paciente apresentou progressão neurológica inexorável, sem resposta às medidas instituídas.

Após discussões multidisciplinares sobre objetivos de cuidado, a família optou por abordagem paliativa. O paciente faleceu após um mês de internação.

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O que esse caso nos ensina?

O relato traz várias mensagens clínicas relevantes:

1. Leucoencefalopatia tóxica não é exclusividade da heroína: O fentanil inalado pode produzir o mesmo padrão espongiforme devastador.
2. A anamnese inicial pode falhar: Usuários frequentemente negam drogas “clássicas”, mas fazem uso de opioides sintéticos por vias menos reconhecidas.
3. A RM é fundamental para o diagnóstico: O padrão simétrico da substância branca, com restrição à difusão e preservação dos núcleos denteados, é uma pista diagnóstica crucial.
4. O prognóstico é reservado a sombrio: Mesmo com suporte intensivo, a evolução pode ser fatal.
5. Trata-se de um problema emergente de saúde pública: O artigo alerta para a necessidade de reconhecer novas formas de toxicidade neurológica associadas à crise dos opioides sintéticos.

Conclusão: fentanil inalado

Este caso amplia de forma importante o espectro da leucoencefalopatia espongiforme tóxica, mostrando que o “novo dragão” não é mais apenas a heroína, mas também o fentanil inalado. Para o neurologista, a mensagem é clara: diante de um quadro subagudo de deterioração cognitiva e motora com esse padrão de imagem, é essencial pensar em toxicidade por opioides, mesmo quando a história inicial parece negá-la.

Reconhecer esse diagnóstico precocemente pode não mudar o desfecho em todos os casos, mas é fundamental para evitar erros diagnósticos, orientar a família e compreender a real dimensão neurológica da crise dos opioides.