Cabeceira no AVE: subir ou não subir, eis a questão

Os resultados do estudo Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST), apresentados na International Stroke Conference (ISC) 2017, sugerem que a posição da cabeceira não interfere no desfecho de pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) agudo.

O HeadPoST é descrito como um estudo colaborativo internacional, regionalmente organizado, multicêntrico, prospectivo, randomizado por aglomerados, cruzado e cego para o desfecho. O estudo envolveu 114 centros em nove países. Seu objetivo principal é comparar o posicionamento da cabeceira, plana (0°) ou ≥30º, nas primeiras 24h de admissão sobre a ocorrência de morte e incapacidade em 90 dias em pacientes com AVE agudo.

A favor da manutenção da cabeceira plana está a melhora no fluxo sanguíneo cerebral que essa posição determina. No entanto, a tal posicionamento também está relacionado a riscos de queda de base de língua e broncoaspiração, aumento do edema cerebral e da pressão intracraniana, além da queixa frequente de desconforto pelos pacientes.

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Em seu último guideline para o manejo do AVE agudo, a American Heart Association/American Stroke Association recomenda a posição supina para pacientes sem hipóxia capazes de tolerar o decúbito plano. Já para aqueles com risco de obstrução de via área, aspiração e suspeita de hipertensão intracraniana, a recomendação é que a cabeceira seja elevada entre 15º e 30º.

O HeadPoST avaliou 11.094 pacientes, sendo suas principais características: NIHSS médio de 4 (2-9), tempo médio de início de sintomas de 14h (5-35h), lesões isquêmicas em 86% e terapia trombolítico em 12%. Para o desfecho principal: mudança (não ajustada) na escala modificada de Rankin em 90 dias foi observado um odds ratio
de 1.01 (intervalo de confiança de 95% = 0.92 – 1.10) e p = .84. O autor afirma que não houve diferenças nos eventos adversos ou pneumonia entre os grupos. E que não foram observadas diferenças entre subgrupos por tempo de início de sintomas, severidade inicial, idade, região onde foi feito o recrutamento e tipo de AVE isquêmico.

O estudo destaca-se pelo elevado número de pacientes avaliados e pela metodologia adotada, que permitiu seu recrutamento em apenas 18 meses. Mas algumas observações são necessárias. O NIHSS médio dos pacientes é baixo, sugerindo que aqueles com lesões maiores, mais sujeitos a aumento de pressão intracraniana, e possivelmente mais susceptíveis aos efeitos da posição da cabeceira podem ter sido sub-representados. Outro comentário diz respeito ao tempo médio de sintomas. É possível que dentro da janela para terapia de reperfusão o posicionamento de cabeceira possa apresentar maiores repercussões. A relação da posição da cabeceira e terapias de reperfusão também não foi avaliada.

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Os resultados observados sugerem a possibilidade de flexibilização dos protocolos de AVE vigentes, no tocante a posição da cabeceira. Em certas situações talvez seja possível adequá-la às condições, e até preferências do paciente, sem o receio de possíveis prejuízos em razão de tal conduta.

Referências:

• ANDERSON, C. S. Head Position in Stroke Trial: An International Cluster Crossover Randomized Trial. 2017. Trabalho apresentado no International Stroke Conference, Houston, TX, USA, 2017.
• JAUCH, E. C. et al. Guidelines for the early management of patients with acute
  ischemic stroke. Stroke, v. 44, n. 3, p. 870-947, 2013.
• OLAVARRÍA, V. V. et al. Head position and cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovascular Diseases, v. 37, n. 6, p. 401-408, 2014.
• Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST). Disponível em <https://clinicaltrials.gov/show/NCT02162017>. Aceso em 01 de março de 2017.
• Sitting Up or Lying Flat: Similar Outcomes in Acute Stroke. Medscape. Feb 22, 2017. Disponivel em <https://www.medscape.com/viewarticle/876131>. Acesso em 01 de março de 2017.