AVE criptogênico e forame oval patente: veja a nova diretriz

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Já falamos aqui no Portal da PEBMED sobre o “peso” das doenças cardiovasculares como causa de morbimortalidade em nosso país. Entre essas, o acidente vascular encefálico (AVE) é uma das principais. Estimativas giram em torno de 20 a 33% dos casos para AVE criptogênico (sem etiologia evidente). Por outro lado, temos o forame oval patente (FOP), fechamento incompleto do forame oval no septo interatrial, com uma prevalência de 25% da população adulta.

Entre as pessoas com AVE criptogênico, temos uma porcentagem maior de FOP, o que sugere que êmbolos oriundos da circulação venosa poderiam causar embolia sistêmica (“embolia paradoxal”), incluindo AVE. Já dispomos de dispositivos percutâneos para o fechamento de FOP, mas qual seriam as indicações? Usar antiplaquetário? Anticoagulantes?

Destoando das recomendações de outras diretrizes, o British Medical Journal acabou de lançar novas recomendações baseadas em alguns estudos publicados em 2017.

Quais são as opções para prevenção secundária em pacientes (< 60 anos) com FOP e AVE criptogênico?

• Antiplaquetários
• Anticoagulantes
• Fechamento do FOP + antiplaquetários

A partir de dados extraídos de ensaios clínicos randomizados de 2017, a tendência das recomendações britânicas favorece o fechamento do FOP com uso subsequente de antiplaquetário em detrimento de usar apenas este. Segundo o que foi dito pelo painel de especialistas, a comparação das possibilidades terapêuticas envolvendo anticoagulação foi fraca e, nos próximos anos, a recomendação para esta deve mudar. Para isso, necessita-se de mais estudos para melhor definição sobre anticoagulação.

FOP e AVE criptogênico: keypoints da nova diretriz

1) Paciente que não pode anticoagular -> fechamento do FOP + antiplaquetário (recomendação forte);
2) Paciente não candidato a fechar FOP -> anticoagulação em detrimento de monoterapia com antiplaquetário (recomendação fraca);
3) Paciente que não tem restrições -> fechar FOP + antiplaquetário em detrimento da terapia anticoagulante; (recomendação fraca);

Esse 3º cenário pode ter sido o mais controverso uma vez que os dados de anticoagulação são fracos. Os especialistas pesaram os seguintes aspectos: fechar FOP traz consigo riscos relacionados ao procedimento e uma maior incidência de FA/flutter atrial (transitórios e permanentes) no ano subsequente ao procedimento. Mas como se trata de pacientes com menos de 60 anos e que teriam que usar anticoagulantes por muito tempo, o painel de especialista favoreceu a alternativa. Resumindo, o “peso” do risco de sangramentos maiores num paciente que seria exposto a essa medicação até o fim da vida (ou até contraindicação futura) seria mais importante que as complicações inerentes ao procedimento (durante e após) de fechamento de FOP seguido de monoterapia antiplaquetária.

LEIA TAMBÉM: Recomendações da Academia Americana de Neurologia para FOP e AVC 

OBS1: a recomendação é de informar os pacientes dos riscos e vantagens de cada estratégia e de se chegar a uma decisão conjunta médico-paciente bem no estilo “não-paternalista” da medicina britânica.
OBS2: vale esperar por novos dados sobre anticoagulação nesse tipo de paciente para determinar sua eficácia em reduzir recorrência de eventos e de riscos de sangramentos com as várias opções desta classe.

Perguntas que se impõem:

Qual é a melhor estratégia de fechamento de FOP para os diferentes aspectos anatômicos e funcionais (tamanho do “buraco”, presença de aneurisma de septo associado e magnitude do shunt)? Qual é a durabilidade do dispositivo e do seu resultado? Qual periodicidade do acompanhamento desses parâmetros? E em maiores de 60 anos? Essas recomendações são para menores de 60 anos!

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Referências:

• Ton Kuijpers et al; Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k2515. doi: 10.1136/bmj.k2515 || https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2515