AVC: parece, mas não é

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Todo médico já passou por isso: recebe um paciente com uma alteração neurológica súbita, transitória, cuja tomografia de crânio não esclarece muito e permanece a dúvida sobre o que aconteceu. Será que foi um ataque isquêmico transitório (AIT)? Será que foi uma crise convulsiva?

É nesta hora que vale uma boa anamnese para cogitar hipóteses de “mimics de AVC” – aqueles diagnósticos diferenciais que parecem, mas não são eventos neurovasculares. Os mais comuns em um serviço de emergência estão no quadro-resumo abaixo.

	AIT	Enxaqueca	Crise convulsiva	Síncope	Não-orgânico
Demografia	Idoso Fatores de risco cardiovascular Mais comum em homens	Jovem Mais comum em mulheres	Qualquer idade	Qualquer idade; geralmente mais jovem Mais comum em mulheres	Jovem Mais comum em mulheres
Quadro neurológico	Sintomas negativos Sem “spreading” nem acomete outros sentidos Sem RNC Amaurose e diplopia transitória geralmente são AIT	Sintomas positivos (tipicamente visual) Com “spreading” Pode haver confusão mental discreta, mas sem RNC	Sintomas positivos (abalos, automatismos orofaciais), mas em seguida pode haver sintomas negativos (paralisia de Todd) Pode haver perda da consciência e amnésia para o evento	Antes do RNC, pode haver “visão escurecida” e sensaçãoo de cabeça vazia	Perda sensitiva isolada (sem outros sintomas associados) é comum
Timing	Instalação abrupta, resolução em minutos (geralmente <1h) Pode recorrer após dias ou semanas	Geralmente dura 20-30min ou mais Pode recorrer anos depois	Geralmente <2min; lenta recuperaçãoo da consciência Pode recorrer anos depois	Geralmente <1min; rápida recuperaçãoo da consciência Pode recorrer anos depois	Pode ser recorrente e estereotipada
Sintomas associados	Pode haver cefaléia durante o episódio	Cefaléia com caractererísticas migranosas após o episódio	Pode haver mordedura de língua, incontinência esfincteriana, alguma confusão mental, dor muscular	Sudorese, palidez, náuseas	Estresse psicológico antecedendo

*Legenda: RNC = rebaixamento de nível de consciência

Alinhando alguns termos:

• Amaurose: perda visual de origem neurológica
• Sintomas positivos: abalos, hiperestesia dolorosa
• Sintomas negativos: hipoestesia, fraqueza, perda visual
• “Spreading”: sintoma iniciado em uma função neurológica, mas que em seguida se dissemina acometendo outra função (por exemplo, perda visual que evolui com parestesia).

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Na anamnese, as testemunhas são de grande valor para a elucidação diagnóstica: deve-se sempre perguntar-lhes sobre detalhes do início do episódio e a familiares ou transeuntes.

Outro lembrete importante é que a hipótese de ser alguma etiologia não orgânica (ansiedade, sintomas funcionais) deve ser um diagnóstico de exclusão, sendo considerado após extensa investigação.

Veja abaixo algumas outras condições que frequentemente simulam um AIT:

• Hipo ou hiperglicemias: podem fazer verdadeiros déficits neurológicos focais!
• Tumores (meningioma) e MAV (malformação arterio-venosa): pode ser de instalação lenta/gradual (semanas) ou associado a hipertensão intracraniana
• Surtos de Esclerose Múltipla: paroxismos de disartria ou espasmos podem ser 1º sintoma de abertura do quadro, geralmente em pacientes jovens e sem fatores de risco cardiovascular

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