Coma por intoxicação: Como suspeitar? Como proceder?

Quadros suspeitos de intoxicação exógena aguda – voluntárias ou não – são sempre desafiadores, porque a anamnese nem sempre é clara e a lista de diagnósticos diferenciais é extensa. São frequentes sintomas neurológicos inespecíficos, como rebaixamento de consciência, confusão mental, alucinações, agitação e alguns sintomas motores (tremor, asterix, mioclonia, ataxia, rigidez); mas, geralmente, o neurologista é chamado quando há crise convulsiva ou coma.

As síndromes toxicológicas clássicas estão resumidas na tabela abaixo; no entanto, frequentemente elas não se apresentam “puras”, e sim mescladas (até porque em muitos casos mais de um agente tóxico foi usado). De qualquer modo, são alternativas a serem lembradas em casos atípicos quando alguns outros diagnósticos mais simples (sepse, excesso de sedação) são pouco prováveis.

Síndromes toxicológicas clássicas:	Coma ou RNC	Delirium / confusão	ilusões / aluc.	pupila	PA	FC	Tax	diaforese	Outros achados
Sínd. Anticolinérgica (ADT; anti-histamínicos; anti-parkinsonianos; antipsicóticos; alguns cogumelos)		X	X	↑	↑	↑			retenção urinária; pele e mucosas quentes e secas
Sínd. Colinérgica (Inseticidas organofosforados; piridostigmina; alguns cogumelos)		X		↓		↓		X	fraqueza e fasciculações ; incontinência urinária; salivação, lacrimejamento; Diarréia, cólicas
Sínd. Simpatética (Cocaína; anfetaminas; descongestionantes; teofilina)			X	↑	↑	↑	↑	X	Hiperreflexia ou clônus; piloereção
Sínd. Serotoninérgica (ISRS, venlafaxina, trazodona, buspirona; IMAO; valproato; opiáceos; triptanos; metoclopramida; lítio; linezolida; LSD, ecstasy.)	X	X		↑		↑	↑	X	Hiperreflexia ou clônus (mais em MMII); mioclonia; rigidez (principalmente em MMII); tremor / asterixis / acatisia Diarréia, cólicas; flushing.
Intox. Etanol (Etanol e derivados)	X	X			↑↓	↑			tremor / asterixis / acatisia. arritmias; ataxia; vômitos. Em casos atípicos, pode haver também: acidose com gap osmolar, perda visual (metanol) e IRA (etilenoglicol)
Intox. Opiáceos	X	X		↓	↓	↓	↓		hipoventilação; íleo paralítico

Legenda: Aluc.- alucinações; RNC- Rebaixamento do nível de consciência; PA- pressão arterial; FC- frequência cardíaca; Tax- temperatura axilar; ADT- antidepressivo tricíclico; ISRS- inibidor seletivo da receptação de serotonina; IMAO- inibidor da monoamina oxidase. “x”- achado frequente / possível ; ↑ – aumentado (midríase, no caso da pupila); ↓ – diminuído (miose, no caso da pupila)

Causas toxicológicas comuns de coma:	Causas toxicológicas comuns de convulsões:
Monóxido de carbono Benzodiazepínicos Opiáceos álcool Antidepressivos (principalmente ADT) Antipsicóticos Antihistamínicos Barbitúricos e outros anticonvulsivantes Drogas ilícitas Salicilatos Agentes hipoglicemiantes	ADT Cocaína, anfetamina Teofilina Anticonvulsivantes (overdose) Meperidina Baclofeno Betabloq; clonidina Agentes hipoglicemiantes Inibidor da calcineurina Imunossupressores (vincristina, cisplatina etc)

FLUXOGRAMA MÍNIMO:

O manejo de um paciente com suspeita de coma por intoxicação poderia incluir os seguintes passos:

1) Suporte geral: reposição volêmica, caso hipotensão; garantir ventilação; colher exames laboratoriais básicos, idealmente incluindo screening toxicológico.
2) Caso haja hipoglicemia -> dextrose 50% e tiamina.
3) Caso haja evidência de intoxicação recente ou ameaçadora de vida -> lavagem gástrica
4) Carvão ativado 50-100g
5) Considerar Naloxone 0,4-0,8mg IV
6) Considerar Flumazenil – 0,2mg IV
7) Internação em UTI.

TRATAMENTOS POSSÍVEIS:
Intoxicação por:	Carvão ativado	Diálise	Hemoperfusão	Antídoto específico:
salicilatos	X	x
Quinino	X
Fenobarbital	X
Carbamazepina	X	x
Valproato	X
Fenitoína	X
Diazepam	X			flumazenil
Digoxina	X		X	Anticorpos específicos
teofilina	X		X
Álcoois		X
Barbitúricos		X	X
Anfetamina		X
IMAO		X
Betabloqueador		X		Glucagon
Lítio		X
Arsênico		X		dimercaprol
chumbo		X
acetaminofeno			X	Acetilcisteína
Organofosforados			X	atropina/pralidoxima
Quinidina			X
Metotrexato			X
Opiáceos				Naloxone
Cianeto				Amil nitrato
Monóxido de carbono				Oxigênio hiperbárico?
metemoglobinemia				Azul de metileno
Mercúrio				n-acetilpenicilamina
cobre				penicilamina
Ifosfamida (quimioterápico)				Azul de metileno

LEMBRETES PRÁTICOS:

Dentre os diversos algoritmos e diretrizes propostas para intoxicações, alguns pontos devem ser considerados:

– Não hesite em solicitar EEG (eletroencefalograma), pois muitas vezes um quadro de status epiléptico não convulsivo pode ser confundido com rebaixamento de consciência.
– Flumazenil pode diminuir o limiar convulsivo; por isso, deve ser evitado em casos suspeitos de convulsão ou condições epileptogênicas.
– Naloxone e Flumazenil atuam rapidamente; logo, se não houver resposta a eles em pouco tempo, deve-se aventar outras hipóteses diagnósticas. Além disso, estes antídotos são úteis para provar que o diagnóstico se trata de uma intoxicação, mas não eliminam a droga correspondente do organismo; logo, não resolvem o problema de maneira definitiva.
– Cautela quando se cogitar extubar um paciente intubado que parece ter evoluído mais, pois pode se tratar de mera flutuação do quadro e ele logo voltar a rebaixar o nível de consciência.

Por último, quando for incluir alguns dos medicamentos citados acima em sua receita médica, é interessante alertar o paciente e familiares sobre o eventual surgimento de alguns destes sintomas.

Referências:

• Wijdicks e Rabinstein, “Neurocritical Care” – Oxford University Press, 2012