Avaliação e manejo do déficit cognitivo em idosos

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O Medical Clinics of North America publicou uma revisão para avaliação e manejo do déficit cognitivo em idosos. Nessa resenha, vou falar sobre os principais pontos.

Este artigo ressalta, inicialmente, a importância de sempre se levar em conta as queixas que pacientes idosos apresentam sobre memória, porém de forma cautelosa e buscando entender qual é de fato o problema em questão. É importante lembrar que não há evidências ou consensos que apoiem ou contradigam a avaliação de rastreamento para déficits cognitivos em idosos, porém é muito comum na prática geriátrica algum tipo de avaliação clínica, pelo menos.

Devemos diferenciar os tipos de alteração cognitiva possíveis: demência (na qual há evidência objetiva de declínio cognitivo e há interferência nas atividades de vida diária); comprometimento cognitivo leve (CCL – no qual há alterações objetivas nas avaliações, porém não há prejuízo nas atividades diárias); alterações cognitivas relacionadas com a idade (ACRI – no qual há objetivamente algumas alterações, especificamente relacionadas a multitarefas, velocidade de raciocínio e memória de longo prazo, porém não afetam a funcionalidade do paciente); e um termo mais recente, o comprometimento cognitivo subjetivo (CCS – no qual o paciente sente-se prejudicado funcionalmente mas não há alterações objetivas).

O grande valor deste tipo de distinção reside no fato que pacientes com CCL têm, em diversos estudos, mostrado uma chance maior (10% ao ano) de apresentarem quadros demenciais, quando comparados a população em geral, enquanto pacientes com ACRI não. Sobre os pacientes com CCS, há alguns indícios de que possam ter uma chance maior de desenvolver quadros demenciais no futuro, mas é um assunto discutível.

Avaliação

A segunda parte do artigo foca na avaliação do paciente com queixas cognitivas. Em relação a anamnese, é fundamental entender quais são os déficits apresentados, e em que circunstâncias, além do tempo de evolução; é interessante entrevistar o paciente e o acompanhante em separado afim de evitar vieses.

Comorbidades associadas a quadros demenciais, como diabetes, hipertensão arterial e carências vitamínicas devem ser pesquisadas. É fundamental a avaliação sobre a possibilidade de quadro de delirium, tanto devido a fatores físicos como ambientais e sociais (isto gera muitas confusões, principalmente com a família e profissionais de saúde não habituados a este tipo de quadro). É também indispensável a avaliação sobre possíveis quadros psiquiátricos, notavelmente depressão.

Em relação à fisiopatologia, tendo em mente que as principais causas de demência são doença de Alzheimer e vascular (muitas vezes simultaneamente, a chamada demência mista), é importante estar atento ao controle dos fatores de risco envolvidos.

No exame físico neurológico, que deve ser sempre realizado, os pacientes com quadros iniciais a moderados raramente apresentarão alterações; quadros avançados de demência podem apresentar sinais típicos, inespecíficos, de liberação frontal. A presença de sinais focais ou alterações significativas, como rigidez, hiperreflexia, paresias, deve sempre levantar a suspeita sobre possibilidade de quadro causado por outra patologia subjacente.

Quanto a ferramenta para avaliação cognitiva, o artigo não ressalta nenhuma como sendo superior as outras. Tudo depende do paciente (grau de instrução, tipo de déficit, gravidade da doença), do tempo e do ambiente disponíveis. É necessário, no entanto, o uso de algum formulário estruturado, para comparabilidade.

Sintomas depressivos e ansiosos se desenvolvem em 90% dos pacientes com demência, dentro de 5 anos de doença, em média. No entanto, sintomas psiquiátricos exuberantes no início do quadro devem chamar atenção sobre a possibilidade de outras doenças não-Alzheimer; por exemplo, sintomas parkinsonianos e alucinações visuais são comuns na doença de corpos de Lewy; sintomas psiquiátricos com preservação de memória e função executiva podem ocorrer na demência frontotemporal.

Sobre exames complementares, apesar de existirem métodos de imagem para detecção de agregados amiloides e pesquisa de proteínas anômalas no liquor, nada disto está largamente disponível ou é recomendado na prática clínica rotineira. Exames laboratoriais para pesquisa de comorbidades, assim como uma avaliação metabólica incluindo função tireoideana e vitamina B12 é sempre indicada. A pesquisa de HIV e sífilis é indicada em pacientes sob risco (pela Academia Americana de Neurologia). Um exame de imagem (TC ou RMN de encéfalo) é recomendado na avaliação inicial, mas exceto por casos em que há alto grau de suspeição de causa secundária (evolução pós-traumatismo craniano, evolução muito rápida, sinais focais) dificilmente ajudará muito na elucidação diagnóstica. A maior parte dos casos apresentará atrofia cortical, difusa ou segmentar, e graus variados de alterações microvasculares.

Casos mais raros e de apresentação incomum, como doença priônica, infecções, doenças autoimunes e paraneoplásicas exigem avaliação de neurologista e outras linhas de raciocínio diagnóstico, fora do escopo deste artigo.

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Alvos terapêuticos

Na terceira parte, o artigo trata dos alvos terapêuticos dos pacientes com queixas cognitivas. Em todos os casos, a qualidade de vida e tentativa de evitar a progressão da doença são os objetivos principais, só atingidos com um bom relacionamento do médico com os cuidadores e paciente.

No caso do CCS, a tranquilização do paciente, controle de comorbidades e seguimento evolutivo são suficientes. Nos casos de CCL, é importante explicitar que não se tem certeza sobre a evolução do quadro, podendo o mesmo ficar estacionado ou evoluir para demência; em todo caso, é importante otimizar o controle de comorbidades e iniciar a preparação para uma possível evolução desfavorável, garantindo que o paciente tenha suporte futuro. Nos quadros de demência, os objetivos variam conforme a evolução da doença, mas em geral deve-se focar na segurança e suporte do paciente, muitas vezes sendo necessária institucionalização (75% dos casos aos 80 anos, versus 4% da população geral); medicações e tratamentos adicionais são geralmente imprescindíveis.

A atividade física regular e treinamento/exercícios cognitivos são estratégias não farmacológicas, sem efeitos adversos, que podem ajudar a todos os pacientes com queixas cognitivas, tendo demência ou não, tanto pelo controle dos fatores de risco como pela otimização da reserva cognitiva dos mesmos.

O manejo dos sintomas neuropsiquiátricos, tais quais agitação, agressividade e comportamentos repetitivos é a causa mais frequente da necessidade de institucionalização; tratamentos farmacológicos são de pouca utilidade e grande risco, e os melhores resultados exigem equipe multiprofissional qualificada e tempo. Muitas vezes este suporte não é viável financeiramente para a família, e a maioria dos planos de saúde não reembolsa estes gastos.

Sobre o tratamento farmacológico, existem poucas opções e são sempre restritas a quadros demenciais. Os anticolinesterásicos são as drogas mais utilizadas, cujo benefício é modesto, principalmente observado na velocidade de evolução da doença, e a grande maioria dos estudos que envolvem seu uso são sobre doença de Alzheimer. Efeitos gastrointestinais e bradicardia podem ocorrer com certa frequência, e não há um período pré-estabelecido bem definido para seu uso, ficando ao cargo do médico prescritor e do bom senso, conforme evolução do paciente.

A outra classe de fármacos disponíveis, memantina, é indicada apenas em quadros moderados a graves de doença de Alzheimer, e pode ter benefícios modestos na cognição e comportamento. O uso de anticolinesterásicos e memantina em pacientes com CCL não demonstrou benefícios ou evitou a evolução para demência de forma consistente em estudos até esta data, apesar de serem utilizados informalmente com este objetivo.

Suplementos alimentares, inclusive vitamina E (o mais extensivamente estudado), não demonstraram quaisquer benefícios objetivos em estudos realizados, e em alguns casos levaram a malefícios aos pacientes. O único suplemento em estudo, autorizado pela FDA, para doença de Alzheimer é o AC 1202 (Axona), que mostrou aparente benefício em pacientes negativos para mutação APOE-ε4.

Medicações para o controle de sintomas neuropsiquiátricos em geral não são recomendados. Antipsicóticos para agitação e agressividade tem efeitos modestos na melhor das hipóteses, e podem aumentar a mortalidade e gerar outros efeitos colaterais.

O uso de antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina em pacientes com demência deprimidos não é bem estudado, e pode levar a efeitos colaterais graves, mas pode ser indicado por especialistas em casos selecionados.

Em relação aos distúrbios do sono, benzodiazepínicos são medicações a serem evitadas, podendo agravar os sintomas; a melatonina parece ser a medicação mais segura e pode ter benefícios na maioria dos quadros. Mirtazapina e trazodona são muitas vezes utilizados, porém pouco estudados neste contexto.

O cuidado do paciente com demência e contínuo e dinâmico, tendo de ser rediscutido constantemente conforme a doença evolui, sendo necessário vínculo entre a família, neurologista (e outros especialistas envolvidos) e a equipe de cuidados diários. Como a imensa maioria dos casos de demência advém de doenças degenerativas irreversíveis, é importante o planejamento prévio e a constante discussão sobre os cuidados paliativos e cuidados de fim de vida que eventualmente o paciente necessitará.

A família e os cuidadores devem compreender que há um limite de utilidade das medicações e tratamentos, tendo em vista que no quadro terminal de todas as demências o paciente tem pouca ou quase nenhuma interação com o meio, não se beneficiando dos mesmos. Deve-se evitar a supermedicação e a distanásia, mudando o foco das intervenções para qualidade de vida e objetivando uma morte digna e com o máximo de conforto possível.

Comentários finais

Esse é um excelente artigo de revisão, muito importante para todos os profissionais que lidam com o paciente idoso. Infelizmente em nossa realidade ainda vemos muitas prescrições nocivas e supermedicação, muitas vezes sem evidências de benefícios aos pacientes, ou até mesmo charlatanismo e fórmulas “milagrosas”.

Os cuidados ideais ao paciente com demência também são, em geral, inatingíveis para população em geral, dado alto custo e tempo que precisam ser dispensados pelos familiares, que tem suas vidas e necessitam trabalhar. Há uma necessidade imperiosa de instituições e programas no âmbito público e privado para o manejo destes pacientes, cujo contingente só deve crescer nos próximos anos, e não vislumbramos a satisfação desta necessidade em curto prazo.

Os custos são enormes, não sendo atrativos comercialmente (para iniciativa privada) ou viáveis para o Estado. É importante que o neurologista e todos os profissionais envolvidos no cuidado deste tipo de paciente esteja preparado para fornecer os melhores tratamentos e opções, dentro do conhecimento científico atual, da forma mais humana e digna possível, pelo bem do paciente e de sua família.

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