Aneurismas intracranianos não rotos aumentam em prevalência

Os aneurismas intracranianos saculares não rotos (AINR) são dilatações arteriais que se formam, tipicamente, próximo às grandes bifurcações do polígono de Willis. Em sua maioria, permanecem assintomáticos por toda a vida; uma parcela, no entanto, rompe e provoca hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSAa) — subtipo de acidente vascular cerebral hemorrágico que acomete sobretudo pessoas entre 50 e 60 anos, leva ao óbito precoce cerca de um terço dos pacientes e deixa sequelas duradouras em muitos sobreviventes. Com a disseminação dos exames de neuroimagem que incluem a circulação intracraniana, o achado incidental desses aneurismas tornou-se parte da rotina do neurologista, do neurocirurgião e do radiologista.

Nas últimas três décadas, a incidência global de HSAa caiu de 10,2 para 6,1 casos por 100.000 pessoas-ano, em paralelo à redução do tabagismo e da prevalência de hipertensão arterial. Seria esperado, portanto, que a prevalência de AINR também estivesse em queda. A última grande metanálise sobre o tema, publicada em 2011, estimou prevalência de 3,2% em uma população de referência sem comorbidades, mas não conseguiu avaliar o impacto do tabagismo e da HAS; desde então, a sensibilidade dos métodos de imagem vascular melhorou, e a real prevalência atual de aneurismas intracranianos não rotos permanecia incerta.

Nesse contexto, Dremel e colaboradores publicaram na Lancet Neurology uma revisão sistemática com metanálise que atualiza e amplia a análise de 2011, com o objetivo de estimar a prevalência de AINR de forma global.

A metanálise atualiza a prevalência de AINR

Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise, em que foram pesquisadas as bases Embase, PubMed e Web of Science entre janeiro de 2011 e dezembro de 2025, sem restrição de idioma, e reavaliados os 68 artigos incluídos na metanálise de 2011, cuja busca cobria toda a literatura até março de 2011.

Foram elegíveis estudos transversais ou de caso-controle com ao menos 10 participantes, que informassem o número de participantes e o número de pessoas com AINR — contabilizados separadamente dos aneurismas rotos —, com indicação do exame de imagem ou da autópsia e, nos estudos de imagem, especificação da modalidade, com avaliação de ao menos ambas as artérias carótidas internas. Foram excluídos relatos e séries de casos sem denominador definido e estudos restritos a aneurismas não saculares, extradurais ou extracranianos.

O desfecho primário foi a proporção de participantes com AINR em cada população estudada. As estimativas foram agrupadas por modelos lineares generalizados mistos e metanálises binomiais de efeitos aleatórios, e a prevalência foi calculada para uma população de referência hipotética (idade média de 50 anos, 50% de mulheres e ausência de comorbidades). Razões de prevalência (RP) ajustadas por idade e sexo foram estimadas para comorbidades e regiões, e razões de risco (RR) para sexo feminino, tabagismo e HAS — estas últimas avaliadas em estudos com indivíduos saudáveis, para minimizar o confundimento por predisposição familiar ou comórbida.

Quais fatores elevam o risco de aneurisma cerebral não roto?

Foram incluídos 162 estudos (67 da metanálise de 2011 e 95 novos), correspondentes a 184 populações de 25 países, somando 316.131 participantes e 11.822 pessoas com AINR, publicados entre 1955 e 2025. Do total, 51% dos estudos foram considerados de alta qualidade, 36% de qualidade moderada e 12% de baixa qualidade; não houve evidência de viés de publicação.

Prevalência global: Na população de referência, a prevalência estimada de AINR foi de 3,9% (IC 95%: 3,0–5,1). Nos 51 estudos com indivíduos saudáveis (199.349 participantes), a prevalência foi de 3,1% (IC 95%: 2,3–4,3), chegando a 4,9% (IC 95%: 3,9–6,2) quando consideradas apenas as publicações de alta qualidade e a 4,3% (IC 95%: 3,0–5,8) nos estudos com amostragem populacional. A maioria dos aneurismas localizava-se na artéria carótida interna e seus ramos (52,5%; IC 95%: 47,6–57,4) com tamanho < 5 mm (75,8%; IC 95%: 68,9–81,6) sendo apenas 2,2% com tamanho ≥ 10 mm. As estimativas variaram conforme o método: 4,4% com angio-RM, 4,2% com angio-TC, 3,1% em autópsias prospectivas, 1,0% em autópsias retrospectivas e 0,4% em RM sem sequência angiográfica dedicada.

Idade, sexo e fatores de risco modificáveis: A prevalência aumentou de forma relativa a cada ano adicional de idade (RP 1,06; IC 95%: 1,03–1,09), passando de 2,9% em coortes com menos de 55 anos para 5,2% naquelas com mais de 55 anos. As mulheres apresentaram prevalência de 5,5%, contra 3,0% nos homens (RR 1,9; IC 95%: 1,8–2,0). O tabagismo atual associou-se a risco 40% maior de AINR em comparação ao não tabagismo (RR 1,4; IC 95%: 1,2–1,6), e a HAS com risco 60% maior (RR 1,6; IC 95%: 1,5–1,7) — dois fatores que não puderam ser avaliados na metanálise de 2011.

Comorbidades: Em relação à população de referência, quatro grupos se destacaram:

• Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD): prevalência de 12,8% (IC 95%: 9,2–17,6), com RP ajustada de 4,4 (IC 95%: 1,5–12,6);
• Doenças do tecido conjuntivo: prevalência de 10,3% (IC 95%: 6,5–16,0), com RP ajustada de 3,9 (IC 95%: 2,0–7,6) — grupo de risco identificado pela primeira vez nesta análise;
• História familiar de HSAa ou AINR: prevalência de 7,9% (IC 95%: 5,6–11,1), com RP ajustada de 2,4 (IC 95%: 0,5–11,2); entre parentes de primeiro grau, a prevalência foi de 6,7% quando havia apenas um familiar afetado e de 9,5% quando havia ≥ 2 familiares;
• Aterosclerose: prevalência de 5,5% (IC 95%: 4,7–6,4), com RP bruta de 1,7 (IC 95%: 1,2–2,4) que perdeu significância após ajuste por idade, sexo e comorbidades (RP 1,3; IC 95%: 0,8–2,0).

Tendência temporal: Considerando todos os estudos com ano médio de coleta entre 1931 e 2023, a prevalência de AINR aumentou 2,5% por ano (IC 95%: 1,6–3,4); essa tendência se manteve após ajuste por sexo, mas deixou de ser significativa após ajuste por idade (RP por ano 1,03; IC 95%: 0,99–1,06). No recorte do século XXI — indivíduos saudáveis avaliados por angio-RM ou angio-TC —, a prevalência passou de 2,9% (IC 95%: 2,8–3,0) em 2002–2015 para 6,6% (IC 95%: 6,3–6,8) em 2016–2022, com RP ajustada por idade e sexo de 1,8 (IC 95%: 1,1–2,8). Nesse intervalo, a proporção de aneurismas menores que 5 mm subiu de 80,7% para 88,7%, mas a prevalência de aneurismas de 5 mm ou mais também dobrou, de 0,7% (IC 95%: 0,6–0,8) para 1,4% (IC 95%: 1,0–1,9).

Se a prevalência cresce, o risco de ruptura exige avaliação

Os achados desta metanálise — a maior já realizada sobre o tema — indicam que a prevalência de AINR é de aproximadamente 4% em adultos sem comorbidades e vem aumentando, sobretudo nas últimas duas décadas.

Em comparação com a análise de 2011, o estudo atual confirma a doença renal policística autossômica dominante e a história familiar como grupos de maior risco, estabelece o tabagismo e a HAS como fatores de risco modificáveis independentes além de identificar as doenças do tecido conjuntivo como um novo grupo de prevalência elevada.

Parte desse aumento é explicada pela maior sensibilidade dos métodos de imagem, como sugere o crescimento proporcional dos aneurismas pequenos (< 5 mm), e pelo envelhecimento populacional, já que a tendência histórica perde significância após ajuste por idade. Ainda assim, esses dois fatores não explicam o fenômeno por completo: no século XXI, a prevalência de aneurismas maiores também aumentou e o efeito temporal persistiu após ajuste por idade e sexo. Como o tabagismo e a HAS estão em declínio, é pouco provável que justifiquem essa elevação, o que leva os autores a sugerirem a participação de outros fatores ainda desconhecidos, possivelmente ambientais.

Vale destacar o aparente paradoxo com a epidemiologia da HSAa, cuja incidência caiu cerca de 40% no mesmo período: a combinação de mais aneurismas com menos rupturas sugere que a proporção de AINR que nunca romperão está crescendo — e que a população com aneurismas é cada vez mais idosa.

Entre as limitações do estudo destacam-se a origem dos dados, derivados majoritariamente de coortes selecionadas e estudos transversais, e não de amostras populacionais não selecionadas — embora a análise restrita aos estudos de base populacional tenha produzido estimativa semelhante.

A avaliação individualizada orienta o manejo do aneurisma intracraniano incidental

A prevalência de aneurismas intracranianos não rotos vem aumentando considerando melhor detecção através de exames complementares e pelo envelhecimento populacional. Paralelamente, a queda na incidência de HSAa indica que uma proporção crescente desses aneurismas não romperá, o que reforça que nem todo AINR incidental deve ser tratado de forma preventiva. Na prática, o achado de um aneurisma não roto deve motivar uma avaliação individualizada do risco de ruptura, e não uma conduta intervencionista automática, com ênfase no controle rigoroso dos fatores modificáveis — cessação do tabagismo e controle pressórico. Ao mesmo tempo, pacientes com DRPAD, história familiar de HSAa ou AINR e doenças do tecido conjuntivo representam grupos de prevalência substancialmente mais elevada, nos quais estratégias de rastreamento e seguimento personalizadas merecem ser consideradas e investigadas.