Aneurisma intracraniano não-roto: como manejar?

O aumento de solicitação de exames de neuroimagem proporcionou um aumento no diagnóstico de aneurismas intracranianos incidentais. Os aneurismas são lesões adquiridas que constituem de frágeis dilatações que ocorrem em bifurcações de artérias principais do sistema cerebrovascular, comumente ocorrem entre os 40 e 60 anos de idade. 

É considerada uma doença complexa, em que fatores idiopáticos, genéticos e ambientais (como tabagismo e hipertensão arterial) desempenham papel na fisiopatologia. 

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A prevalência de aneurismas é estimada em 3%, enquanto a incidência anual de hemorragia subaracnóide – sua principal complicação – gira em torno de 0,006 e 0,01%. Portanto, há uma estimativa de que apenas 1 aneurisma não-roto poderá romper para cada 300 a 500 indivíduos com aneurisma anualmente. Dessa forma, é importante identificar clinicamente qual o subgrupo de pacientes que possui maior risco de ruptura aneurismática.  

Há um dilema quanto ao manejo de um aneurisma não-roto. Se por um lado, a decisão de um tratamento conservador do aneurisma não-roto possui o risco de futuras complicações graves como sua ruptura; por outro, o tratamento cirúrgico desse aneurisma também apresenta complicações como tromboembolismo ou ruptura. Sendo assim, é importante analisar aspectos dessa doença a fim de verificar a melhor via de tratamento: conservador x cirúrgico.

Risco de ruptura da UIA 

O principal risco da presença de um aneurisma intracraniano não roto é o risco de ruptura. Em 2014, foi publicado o estudo PHASES que possui a análise com maior amostra e com maior nível de evidência sobre risco de ruptura aneurismática. 

Atualmente, o escore de PHASES possui o intuito em estimar o risco de ruptura aneurismática ao avaliar 6 preditores independentes: (1) população, (2) hipertensão arterial, (3) idade, (4) tamanho do aneurisma, (5) história prévia de HSA por outro aneurisma e (6) localização do aneurisma. 

Como uma das variáveis do escore PHASES, o tamanho do aneurisma tem correlação com o risco de ruptura. Nesse contexto, é importante escores que estimem o crescimento do aneurisma – visto que o crescimento e a alteração da morfologia do aneurisma são marcadores de instabilidade que podem torná-lo propensos à ruptura. Alguns autores consideram o aumento de 1mm em aneurismas ≤ 5mm significativos e de 2mm naqueles com tamanho > 5mm.  

Há disponível o escore de ELAPSS utilizado para predizer o crescimento de um aneurisma em 3 e 5 anos a partir de fatores como (1) HSA prévio, (2) localização, (3) idade, (4) população e (5) tamanho do aneurisma. 

É importante destacar que o escore de PHASES deve ser usado apenas como guia, visto que diversos outros fatores de risco relacionados à ruptura aneurismática não foram inseridos. 

Estudos observacionais demonstraram associação de fatores como tabagismo e etilismo com maior incidência de HSA. Contudo, ainda é incerto se o risco de ruptura aneurismática decresce em pacientes com aneurisma não roto após normalização de pressão arterial e interrupção de tabagismo e etilismo. 

Além disso, indivíduos com história de aneurisma intracraniano familial não-rotos possuem risco de ruptura 17 vezes maior comparado às taxas de ruptura de aneurismas similares sem história familial em um estudo internacional sobre UIA. Vale constar que, apesar do aumento de risco de ruptura em aneurismas intracranianos familiais, não há esclarecimento sobre genes específicos que possam estar relacionados ao aumento desse risco.

Manejo dos aneurismas não-rotos 

O manejo clínico de aneurisma intracraniano não-roto está relacionado a cessar hábito de tabagismo, como também no controle de pressão arterial. A American Heart Association recomenda manutenção de pressão arterial sistólica < 140mmHg. 

Há um ensaio clínico de fase 3 atualmente em andamento, conhecido como PROTECT-U trial, que investiga a possibilidade de aspirina e controle de pressão arterial sistólica (< 120mmHg) como possíveis agentes intervencionistas para redução do risco de crescimento e ruptura do aneurisma. 

A decisão sobre intervenção cirúrgica de um aneurisma não roto idealmente deve ser realizada por um time de neurovascular em que analisa diversas variáveis como: risco de ruptura aneurismática, risco de tratamento cirúrgico/endovascular, durabilidade do tratamento e fatores próprios do indivíduo (idade, comorbidades, estilo de vida, desejos pessoais). 

O escore UIATS possibilita auxiliar esse processo de decisão (tratamento conservador x cirúrgico) ao avaliar fatores relacionados ao paciente, ao aneurisma e aos fatores de risco relacionados ao tratamento. Uma diferença de ≥ 3 pontos possibilitam recomendação de um tratamento em detrimento do outro, enquanto uma diferença até 2 pontos não possibilita uma definição dessa recomendação. 

É necessário ressaltar que esse escore também é um guia, visto que pode ser inapropriado recomendar um tratamento de todos os aneurismas de comunicante anterior sem considerar idade ou tamanho do aneurisma, assim como de todos os aneurismas ≥ 7mm para idosos tabagistas acima de 80 anos. 

Entre os tratamentos cirúrgicos, há a possibilidade de terapia endovascular ou neurocirúrgica. O International Subarachnoid Haemorrhage Trial demonstrou melhores desfechos de coiling comparado à clipping microcirúrgico em aneurismas rotos. As evidências desse estudo, contudo, podem não ser aplicáveis aos aneurismas não-rotos.  

Acompanhamento por neuroimagem de aneurismas não-rotos 

O acompanhamento com neuroimagem, seja angioTC ou angioRM, é recomendado para acesso de um potencial crescimento desse aneurisma não-roto quando manejado de forma conservadora. A American Heart Association sugere acompanhamento entre 6-12 meses e neuroimagem anual ou bianual (nível de evidência IIb).

Screening: quem possui indicação? 

A prevalência de aneurisma não roto em indivíduos com história de aneurisma em 1 membro familiar gira em torno de 4% – marginalmente acima da população geral – não sendo recomendado rastreio. Atualmente, as diretrizes recomendam rastreio para indivíduos com história de pelo menos 2 familiares de primeira geração com história de aneurisma não roto ou HSA, em que a prevalência de aneurisma possui estimativa em torno de 8-10% naqueles acima de 30 anos. 

Além disso, há certas doenças que predispões à formação de aneurismas intracranianos, como: doença renal policística autossômica dominante, coarctação da aorta, síndrome de Ehlers-Danlos tipo 4, síndrome de Marfan, displasia fibromuscular, telangiectasia hemorrágica hereditária, entre outras. Nesses grupos de risco, o rastreio geralmente é recomendado para doença renal policística autossômica dominante e coarctação da aorta.

Mensagens práticas: 

▪ Aneurismas não-rotos afetam em torno de 3% da população e, em geral, a maioria não sofre ruptura. 

▪ Os principais fatores de risco para ruptura aneurismática são: tamanho, localização e crescimento do aneurisma, assim como tabagismo e hipertensão arterial. 

▪  Em aneurismas pequenos, o risco de tratamento endovascular/neurocirúrgico costuma ser maior do que o risco de ruptura desse aneurisma. 

▪ Em aneurismas acima de 5mm em população jovem, pode ser considerado tratamento cirúrgico especialmente se houver aneurisma irregular, grande e com história familiar. 

▪ Screening para aneurismas não-rotos são indicados para (1) indivíduos com história de pelo menos 2 famíliares de primeira geração com história de aneurisma não roto ou HSA ou (2) indivíduos com doença renal policística autossômica dominante.