Uso de nitrato pode prevenir nefropatia induzida por contraste (NIC)? 

A nefropatia induzida por contraste (NIC), também chamada lesão renal induzida por contraste, é definida como piora de função renal após exposição ao contraste e é uma das complicações da coronariografia. 

As consequências podem ser significativas e são associadas ao aumento da chance de diálise, maior tempo de internação e maior mortalidade. A fisiopatologia continua incerta, mas um dos principais mecanismos sugeridos é a liberação de espécies reativas de oxigênio e injúria hipóxica isquêmica no rim. Parece também ocorrer redução de oxido nítrico (NO), que seria protetor. 

Estratégias para aumentar o NO poderiam ter algum benefício e algumas formas já foram testadas, como a N-acetilcisteína. Porém os estudos falaram em reproduzir esse benefício inicial.  

Uma outra forma de aumentar o NO seria pela via da síntese do NO, com redução do nitrato inorgânico (NO3) a nitrito (NO2) e então redução do nitrito a NO. Assim, foi feito um estudo que avaliou se haveria benefício do uso de nitrato inorgânico na prevenção de NIC. 

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo prospectivo, unicêntrico, randomizado, duplo cego, placebo controlado, desenhado para testar a eficácia do nitrato inorgânico em pacientes submetidos a coronariografia por síndrome coronariana aguda (SCA). 

Os critérios de inclusão eram SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, risco de NIC (TFG < 60 mL/min ou dois dos seguintes: diabetes, cirrose, idade > 70 anos, exposição a contraste nos últimos 7 dias, insuficiência cardíaca e uso de drogas ativas no rim, como diuréticos e bloqueadores do receptor de angiotensina), idade maior ou igual a 18 anos e indicação de coronariografia. 

Os pacientes eram randomizados para receber duas cápsulas de nitrato de potássio ou placebo (equivalente de cloreto de potássio) uma vez ao dia por 5 dias, com a primeira dose sendo antes da coronariografia.  

O desfecho primário era incidência de NIC (aumento de pelo menos 0,3 mg/dL de creatinina em 48 horas ou de pelo menos 1,5x em 1 semana). 

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Resultados 

Foram avaliados 640 pacientes, sendo 319 no grupo intervenção e 321 no placebo. A idade média dos pacientes era 71 anos, sendo 73,3% do sexo masculino, 45,9% diabéticos, 84,8% com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST. Do total, 56% tinham DRC e os demais foram incluídos a partir dos outros critérios. Todos os pacientes receberam hidratação pré-procedimento. O acesso radial foi o mais utilizado e os pacientes tiveram taxa de tratamento por angioplastia ou cirurgia semelhante nos dois grupos. 

O desfecho primário ocorreu em 20% do total dos pacientes, sendo a maioria lesão aguda estágio 1 (91,9%), seguido dos estágios 2 (7,2%) e 3 (0,9%). A ocorrência de NIC foi menor no grupo intervenção (9,1%) comparado ao placebo (30,9%) com p < 0,001. Essa diferença persistiu após ajustes para as comorbidades de base e ocorreu em todos os estágios.  

Houve maior ocorrência de NIC em pacientes com diabetes, porém o efeito benéfico da medicação ocorreu de forma independente desse e de outros fatores. No geral, a medicação foi bem tolerada. 

No seguimento de 3 meses não houve diferença na função renal, tanto pelos valores de creatinina quanto pelos níveis de TFG entre os dois grupos. Porém, ao se avaliar a mudança desses parâmetros da avaliação inicial para o seguimento de 3 meses houve melhora significativa dos parâmetros no grupo intervenção. Também houve maior persistência da disfunção renal no grupo placebo. 

Em relação a outros desfechos secundários, o grupo intervenção teve menor ocorrência de IAM periprocedimento (2,7% x 12,5%) e menor ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em 1 ano (9,1% x 18,1%), às custas de redução de mortalidade (5,4% x 10,9%), IAM não fatal (3,8% x 7,8%) e necessidade de revascularização não programada (1,6% x 4,7%). 

Houve também redução dos eventos renais em 1 ano (11% x 29,4%), às custas de redução de mortalidade (5,4% x 10,9%) e persistência de disfunção renal (6% x 20,3%).  

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Comentários e conclusão  

Nesse estudo, o uso de nitrato inorgânico usado 1x ao dia por 5 dias em pacientes com SCA sem supra de ST em risco para NIC levou a redução de ocorrência de NIC, independente de outros fatores. Importante que essa redução foi associada a melhora dos desfechos renais em 3 meses, e renais e cardiovasculares em 1 ano.  

Esses achados sugerem efeito protetor do nitrato, porém estudos maiores precisam ser realizados para confirmar esses achados, já que esse estudo teve pequena quantidade de pacientes e foi em um centro único. Além disso, o resultado de redução de eventos cardiovasculares e renais em 1 ano é achado gerador de hipóteses e deve ser revisto em estudos futuros.