Estudo analisa se avaliação para TAVI sem uso de contraste é segura

Pacientes que serão submetidos a implante transvalvar aórtico (TAVI) necessitam avaliação prévia ao procedimento com exames para analisar o tamanho do anel aórtico, grau de calcificação, distribuição dos depósitos de cálcio no aparato valvar, altura do óstio das coronárias e as artérias do paciente. Essa avaliação é realizada por exames que utilizam contraste iodado, como angiografia coronariana ou angiotomografia de coronárias e aorta.

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Pacientes com estenose aórtica frequentemente têm doença renal crônica (DRC), o que torna a avaliação pré-procedimento um desafio, já que o uso de contraste pode piorar a disfunção renal. Baseado nisso, foi desenvolvido um protocolo de avaliação pré-TAVI para pacientes com estenose aórtica importante e disfunção renal sem o uso de contraste.

Métodos do estudo

Estudo piloto que avaliou pacientes com estenose aórtica importante sintomática e disfunção renal (clearence de creatinina < 60 mL/min), com exames sem contraste permitido apenas durante o procedimento.

Os exames realizados não utilizaram contraste com iodo ou gadolínio, eram não invasivos e forneceram dados sobre acesso vascular, anatomia aorta-ilíaco-femoral, tamanho do anel aórtico, distribuição de cálcio na via de saída do ventrículo esquerdo (VE), valva aórtica e aorta, angulação entre VE e aorta, padrão de calcificação e patência das coronárias proximais, assim como altura dos óstios das coronárias.

Foram feitos ressonância magnética (RM) sem contraste, tomografia computadorizada (TC) sem contraste, ultrassonografia (USG) de membro inferior e ecocardiograma transesofágico (ETE) em todos os pacientes, antes ou durante a internação.

Resultados

Este protocolo piloto foi aplicado em 10 pacientes homens. A idade média foi de 81 anos, sete tinham diabetes, a creatinina média foi de 2,64 mg/dL, o clearence de creatinina médio foi de 26,85 e a mortalidade estimada pelo escore STS de 10,9. A mediana do escore de calcificação valvar foi 2.709,5.

Sete pacientes tiveram a medida da área do anel aórtico numericamente maior quando avaliados por RM comparado ao ETE, sendo que cinco tinham uma diferença maior que 10%. Nos outros 3 casos, o tamanho pelo ETE foi maior que pela RM. Essa medida é crucial para a escolha adequada da prótese e, apesar da diferença encontrada, a escolha do tamanho das próteses foi adequada, sem ocorrência de complicações ou resultados subótimos.

Como a calcificação vascular é difícil de ser avaliada pela RM, foi realizada TC, que se mostrou acurada para este objetivo e permitiu a escolha da prótese mais adequada para reduzir o risco de ruptura do anel valvar. Os vasos periféricos foram avaliados pela RM, TC e USG e se mostraram adequados para este propósito.

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Após a realização dos exames, a função renal permaneceu inalterada e, após o procedimento, houve melhora discreta, porém não significativa. Todos os procedimentos foram realizados via femoral e a mediana de volume de contraste foi 42,5 mL, abaixo do realizado nas séries de TAVI.

Não houve nenhum relato de embolização ou insuficiência aórtica importante residual. Em um caso houve insuficiência mitral moderada, relacionada a calcificação valvar aórtica assimétrica e importante. Não houve nenhum caso de ruptura de anel, mismatch paciente-prótese ou complicações vasculares intra-hospitalares. Um paciente necessitou de diálise por hipervolemia refratária pós procedimento e dois precisaram de marcapasso definitivo. Todos os pacientes receberam alta para casa.

Comentários e conclusão

Nesse estudo, que avaliou pacientes com DRC em programação de TAVI com exames sem contraste, o esquema de avaliação se mostrou factível e seguro, com adequada análise cardíaca e dos vasos. Os procedimentos foram realizados com sucesso e sem intercorrências graves.

Mensagem prática

Este estudo foi de braço único, com poucos pacientes, de seguimento limitado e nenhum dos pacientes tinha valva bicúspide. Ou seja, esses resultados ainda não podem ser extrapolados para a prática clínica. Essa estratégia parece ser factível e com benefício importante para os pacientes, que ficam mais protegidos em relação a nefropatia por contraste. Mais estudos são necessários para estudar quais os melhores exames para esta avaliação e padronização de protocolos.