Quando iniciar diálise no paciente crítico?

A discussão de quando iniciar hemodiálise permeia as unidades de terapia intensiva diariamente. Diversos estudos realizados mostraram resultados conflitantes entre uma estratégia de início precoce ou tardio no contexto da injuria renal aguda, ou seja, no doente gravemente enfermo.

Diálise precoce comprovadamente diminui a circulação de mediadores inflamatórios, evita a sobrecarga volêmica e mantém o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do organismo. Por outro lado, se a diálise é iniciada precocemente, muitos pacientes que não demandariam obrigatoriamente a mesma acabam sendo expostos a suas mobirdades e riscos.

Dois estudos recentemente publicados em revistas conceituadas (JAMA e NEJM) apresentaram resultados conflitantes:

Estudo alemão unicêntrico randomizou 231 pacientes gravemente enfermos em pós-operatório com estágio 2 de injuria renal aguda (KDIGO) em dois grupos: diálise precoce (até 8 horas após atingir o estágio 2) ou diálise tardia (na presença de critérios específicos: oligo/anuria, hipercalemia, uremia, hipervolemia refratária). Neste estudo, a diálise precoce apresentou redução significativa na mortalidade em 90 dias (39% contra 55% da diálise tardia), assim como menor duração de ventilação mecânica e de tempo médio de internação. No grupo da diálise tardia, cerca de 10% dos pacientes não receberam hemodiálise.

Estudo francês multicêntrico randomizou 620 pacientes com choque séptico e/ou insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica em estágio de injuria renal aguda (KDIGO) para início imediato de hemodiálise, ou início tardio (mediante a presença de critérios específicos, como os apresentados acima no estudo alemão). Ambos os grupos apresentaram mortalidades semelhantes, sendo que 50% dos pacientes do grupo tardio não necessitaram de hemodiálise, no entanto, aqueles que precisaram apresentaram maior mortalidade.

Embora ambos os estudos exibam resultados conflitantes, os resultados do segundo estudo parecem corresponder melhor a prática, dada a limitação do tamanho e modelo do primeiro estudo, que envolveu um único centro numa população muito específica. E, sendo assim, permite-se postular que a hemodiálise pode ser adiada até que o paciente se encaixe em indicações específicas para o procedimento. O que está mais incerto, neste contexto, é quais são estes parâmetros e quais seus limiares, pois as indicações atuais aparentam ser marcadores mais tardios, que não ajudam a diferenciar com precisão o doente que se beneficiaria realmente de uma abordagem mais precoce daquele em que poderíamos seguramente postergar o procedimento.

Importante:

• KDIGO estágio 2: Aumento da creatinina em 2,0-2,9 vezes o valor basal, ou oliguria < 0,5 mL/kg/hora por 12 horas ou mais;

• KDIGO estágio 3: Aumento da creatinina ≥ 3,0 vezes o valor basal ou ≥ 4,0 mg/dL, ou oliguria < 0,3 mL/kg/hora por ≥ 24 horas ou anuria por ≥ 12 horas.

Referências Bibliográficas:

• Zarbock A et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: The ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016 May 24/31;315:2190.
• Gaudry S et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016 May 15.