Fibrose intersticial na nefrite lúpica (NL) e o risco de doença renal crônica

A nefrite lúpica (NL) é uma complicação temida do lúpus eritematoso sistêmico (LES), podendo acometer até 40% dos casos. Desses, até 30% podem evoluir com doença renal em estágio terminal (DRET), mesmo com os tratamentos apropriados. 

Nos pacientes com NL, a biópsia renal é fundamental para o diagnóstico preciso e para avaliação prognóstica. Já é sabido que a presença de acometimento tubulointersticial está associada a piores desfechos. No entanto, a classificação da ISN/RPS de 2018 leva em consideração apenas o acometimento glomerular. As lesões tubulares são incluídas apenas nos índices de atividade e cronicidade do NIH. Apesar disso, não está claro qual tipo de acometimento tubulointersticial, agudo (atividade) ou crônico (cronicidade), está mais consistentemente relacionados aos piores desfechos nesses pacientes. 

Sun et al. conduziram um estudo cujo objetivo foi analisar o risco de DRET no pacientes com nefrite lúpica (NL) de acordo com os escores de atividade e cronicidade do NIH. 

Female hand holding model of human kidney organ at back of body

Métodos 

Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva conduzido em Taiwan, que avaliou prontuários e sumários de alta de pacientes com diagnóstico de lúpus (confirmado por identificação de CID-9 compatíveis) que foram submetidos à biópsia renal. Pacientes com amostras não representativas (considerada como < 5 glomérulos) foram excluídos. O período de análise foi de 01/01/2010 a 31/01/2017. Todos os pacientes preencheram os critérios de classificação ACR 1997 ou SLICC 2012. 

A data índice foi considerada a data de realização da biópsia renal. Características clínicas e laboratoriais foram coletadas, assim como a relação proteína/creatinina em amostra isolada ou a proteinúria de 24 horas antes da realização da biópsia. Os tratamentos de indução foram registrados, assim como o SLEDAI-2K no dia da biópsia renal. 

A análise da biópsia renal foi realizada por um nefropatologista experiente, e o paciente foi classificado de acordo com o ISN/RPS de 2003. Lesões tubulointersticiais foram registradas conforme o escore do NIH de atividade e cronicidade. 

O desfecho primário analisado foi o desenvolvimento e DRET (definida como ClCr < 15 mL/min/1,73 m² de superfície corporal por mais de um mês, necessidade de hemodiálise ou morte). Os desfechos foram analisados até 31/12/2021. 

Resultados 

Dos 167 pacientes identificados, dezesseis foram excluídos por apresentarem uma amostragem renal não representativa. Dos 151 pacientes incluídos, 136 eram do sexo feminino e 15 do sexo masculino. A idade média foi de 36±1,51 anos, com a duração média do LES de 7,3 anos. O primeiro episódio de NL ocorreu no momento da biópsia renal em 107 (70,9%) dos casos. A creatinina média no início do estudo era de 1,4±1,51 mg/dL. 

Com relação às covariáveis, 43% eram hipertensos (maioria tratada com iECA ou BRA) e 2% eram diabéticos. Os estágios da DRC no início do quadro foram: G1 45%, G2 19,2%, G3 20,5%, G4 9,3% e G5 6%. Quase 60% dos pacientes apresentavam proteinúria nefrótica, e 35% apresentavam hematúria. 

Com relação à histologia, 78,8% apresentavam classes III ou IV com ou sem classe V; 15,2% apresentavam classe V pura e 4% apresentavam classe VI. De todos os casos analisados, 79,5% apresentavam acometimento tubulointersticial (76,2% com algum grau de inflamação intersticial, 75,5% com algum grau de atrofia tubular e 65,6% com algum grau de fibrose intersticial). 

O tempo médio de seguimento foi de 58±41 meses. Nesse período, 47 pacientes (31,1%) desenvolveram DRET e 7 (4,6%) faleceram. 

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Na análise univariada, hipertensão (RR 3,2, IC95% 1,77-5,89, p < 0,001), creatinina sérica (RR 1,7, IC95% 1,44-1,91, p < 0,001), escore de inflamação intersticial (RR 3,5, IC95% 2,35-5,05, p < 0,001), escore de fibrose intersticial (RR 5,9, IC95% 3,78-9,17, p < 0,001) e escore de atrofia tubular (RR 4,8, IC95% 3,18-7,28, p < 0,001) se associaram com um risco aumentado de progressão para DRET. Na análise multivariada, apenas os níveis de creatinina (RR 1,7, IC95% 1,42-2,03, p < 0,001) e escore de fibrose intersticial (RR 3,2, IC95% 1,48-6,49, p < 0,001) se associaram de maneira independente com a ocorrência do desfecho. Na análise de sensibilidade excluindo os pacientes com DRC G5, os resultados se mantiveram semelhantes. 

Comentário 

Esse estudo é interessante por demonstrar que o principal determinante da progressão para DRET, no que diz respeito às lesões tubulares, é a presença de fibrose intersticial. O interstício e os túbulos renais possuem papel fundamental na fisiologia renal e não devem ser ignorados na avaliação dos pacientes com nefrite lúpica.