Diretriz da ASN atualiza síndrome cardiovascular-renal-metabólica na DRC

A doença renal crônica (DRC) e a doença cardiovascular compartilham fatores de risco, fisiopatologia e, cada vez mais, tratamento com benefício comprovado. Pacientes com DRC têm risco cardiovascular elevado , insuficiência cardíaca e morte prematura em todos os estágios da doença. Essa correlação entre metabolismo, rim e coração levou a American Heart Association (AHA) a propor, em 2023, o conceito de síndrome cardiovascular-renal-metabólica (síndrome CKM). 

A diretriz conjunta AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 consolidou o modelo, mas deu menos atenção a populações específicas, como transplantados renais, pacientes em diálise e portadores de glomerulopatias ou doenças renais genéticas. Para preencher essa lacuna, a American Society of Nephrology (ASN) publicou uma orientação prática voltada ao nefrologista, com foco em rastreamento, estratificação de risco e farmacoterapia ao longo de todo o espectro da DRC. 

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Como a diretriz da ASN construiu suas orientações? 

O grupo de trabalho reuniu nefrologistas, internistas, endocrinologistas pediátricos e farmacêuticos, entre outros profissionais. A revisão da literatura contou com o Renal Research Institute e uma ferramenta de busca no PubMed apoiada por inteligência artificial. 

O resultado são 15 pontos de prática que representam a opinião de especialistas baseada em evidência emergente de alta qualidade e alinhada às diretrizes vigentes. 

Pontos práticos de nefrologia no manejo da síndrome CKM 

Siglas: DRC = doença renal crônica; TFGe = taxa de filtração glomerular estimada (mL/min/1,73 m²); RAC = relação albumina/creatinina urinária; iSRAA = inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona; IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador do receptor de angiotensina; iSGLT2 = inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2; GLP-1 = peptídeo semelhante ao glucagon 1; nsMRA = antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide; DM1/DM2 = diabetes mellitus tipo 1/tipo 2; DCVA = doença cardiovascular aterosclerótica; LDL = lipoproteína de baixa densidade. 

Albuminúria e TFG estimada definem o risco cardiovascular 

Recomenda-se integrar o estadiamento da síndrome cardiovascular-renal-metabólica à classificação KDIGO. A DRC de risco moderado a alto corresponde ao estágio 2 da síndrome; a de risco muito alto (G4–G5 com qualquer albuminúria, G3b com A2–A3 ou G3a com A3), ao estágio 3. 

A TFG estimada, idealmente por creatinina e cistatina C, e a relação albumina-creatinina urinária (RAC) são marcadores prognósticos essenciais. Considera-se avaliação ao menos anual de glicemia e lipídios. Peptídeos natriuréticos, troponina de alta sensibilidade, proteína C-reativa e lipoproteína(a) devem ser solicitados seletivamente, priorizando pacientes de maior risco. 

A equação KFRE, aplicável a G3–G5, orienta encaminhamento ao nefrologista (risco de 3-5% em cinco anos), cuidado multidisciplinar (acima de 10% em dois anos) e preparo para terapia renal substitutiva (acima de 40% em dois anos). Para o risco cardiovascular, a equação PREVENT, que incorpora TFG estimada e RAC e prevê também insuficiência cardíaca, substituiu as equações de coortes agrupadas. Nenhuma das ferramentas foi validada em crianças nem considera a etiologia da DRC. 

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Combinar iSGLT2, agonistas de GLP-1 e Finerenona ao bloqueio do SRA 

O estilo de vida é a base em todos os estágios, com atividade física moderada por ao menos 150 minutos semanais, sódio abaixo de 2 g/dia e padrões alimentares como o mediterrâneo ou DASH. Na farmacoterapia, destacam-se: 

• IECA ou BRA: permanecem fundamentais na DRC albuminúrica. 

• Inibidores de SGLT2: sugere-se associá-los ao bloqueio do SRA na maioria dos pacientes com TFG estimada ≥ 20 mL/min/1,73 m². Podem ser mantidos abaixo desse limiar até a diálise, mas não se recomenda iniciá-los em dialíticos. 

• Terapias baseadas em GLP-1: considera-se o uso em pacientes com sobrepeso, obesidade ou diabetes tipo 2 e RAC ≥ 100 mg/g apesar de bloqueio do SRA e iSGLT2. Podem ser iniciadas ou mantidas na falência renal. 

• Finerenona: indicada no diabetes tipo 2 com RAC ≥ 30 mg/g e TFG estimada ≥ 25 mL/min/1,73 m², com monitorização rigorosa do potássio. 

• Estatinas: sugere-se intensidade moderada na prevenção primária de adultos de 40 a 75 anos com DRC G3–G5 não dialítica e alta intensidade na prevenção secundária, com LDL abaixo de 55 mg/dL. A atorvastatina é preferida em G4–G5. 

Quedas transitórias de até 30% na TFG estimada são esperadas com IECA/BRA, iSGLT2 e Finerenona e não devem motivar suspensão precoce. O início pode ser sequencial ou concomitante, ponderando a atribuição de efeitos adversos contra a inércia terapêutica. 

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Se há diálise ou transplante renal, as terapias exigem individualização 

Em dialíticos, não há dados que apoiem a Finerenona, e as estatinas não devem ser iniciadas, embora possam ser mantidas. Transplantados renais têm risco cardiovascular cinco vezes maior que a população geral. Sugere-se usar terapias baseadas em GLP-1 para atingir elegibilidade ao transplante e evitar Metformina nos primeiros três a seis meses pós-transplante. 

Em idosos, recomenda-se individualizar o tratamento pelo modelo dos 4Ms (o que importa (what Matters), medicações, mobilidade e estado mental/cognitivo). Nas glomerulopatias, o uso de corticoide justifica limiar mais baixo para terapias CKM, e a imunossupressão intensa pede cautela com iSGLT2. 

A nefrologia incorpora o cuidado multidisciplinar da síndrome CKM 

1. Todo paciente com DRC tem um estágio CKM: DRC de risco moderado a alto é estágio 2, DRC de risco muito alto é estágio 3. Prevenção cardiovascular faz parte do trabalho do nefrologista.
2. TFG e RAC são marcadores de risco cardiovascular, não só renal. Pedir RAC de rotina e registrar o KFRE e o PREVENT.
3. A base para a maioria é iSRAA + iSGLT2 (TFGe > 20) + estatina. Acrescentar Finerenona no DM2 com albuminúria residual (TFGe ≥ 25) e GLP-1 na obesidade, no DM2 ou com RAC ≥ 100 mg/g persistente.
4. Quedas de TFGe de até 30% são esperadas e não são motivo para suspender a terapia de bloqueio do SRAA. Hipercalemia e efeitos adversos se manejam, e o próprio iSGLT2 ajuda.
5. Não esperar demais pra iniciar SRAA ou iSGT2: o início sequencial é aceitável, mas a inércia é o maior risco; a combinação precoce é uma alternativa legítima.
6. Em diálise, a evidência é escassa: GLP-1 é seguro, estatina se mantém mas não se inicia, e não há dados para Finerenona ou para iniciar iSGLT2.
7. Individualizar em gestantes, idosos, glomerulopatas e transplantados, e usar o GLP-1 como ferramenta para viabilizar o transplante. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.