Hipertensão resistente: como abordar na atenção primária?

Pacientes com hipertensão resistente, apesar de vários medicamentos, têm alto risco de eventos cardiovasculares adversos e são mais propensos do que aqueles com hipertensão controlada a ter uma causa secundária (ou seja, identificável), que geralmente é pelo menos em parte reversível.

Definições

Hipertensão resistente: A hipertensão resistente é definida pela declaração científica da American Heart Association (AHA) de 2018, pelas diretrizes do American College of Cardiology (ACC)/AHA de 2017, e pela Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Hipertensão (ESC/ESH) como pressão arterial que permanece acima da meta, apesar do uso simultâneo de três agentes anti-hipertensivos de diferentes classes. Se tolerado, um dos três agentes deve ser um diurético e todos os agentes devem ser prescritos nas doses anti-hipertensivas recomendadas (ou toleradas no máximo). Pacientes cuja pressão arterial é controlada com quatro ou mais medicamentos também devem ser considerados hipertensos resistentes.

Hipertensão refratária: Alguns pacientes com hipertensão resistente não podem ser controlados, mesmo com terapia médica máxima (cinco ou mais medicamentos, incluindo clortalidona e um antagonista do receptor mineralocorticoide) sob os cuidados de um especialista em hipertensão. Esses pacientes são referidos como portadores de hipertensão refratária

Hipertensão pseudorresistente: A pseudo-resistência refere-se à hipertensão mal controlada que parece resistente ao tratamento, mas na verdade é atribuível a outros fatores. As cinco causas mais comuns de pseudo-resistência são: medida incorreta da pressão arterial, má adesão ao tratamento anti-hipertensivo, terapia anti-hipertensiva menor que o ideal (diurético mais dois anti-hipertensivos em doses máximas toleradas), má adesão as mudanças de estilo de vida (ex: reduzir a ingesta de sódio) e hipertensão do avental branco.

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Hipertensão resistente

A prevalência de hipertensão resistente verdadeira não é conhecida. Um grande problema é que nem todos os pacientes com hipertensão não controlada têm hipertensão resistente, conforme definido acima. Muitos são descontrolados devido à baixa adesão ou regimes inadequados de tratamento.

Em uma amostra populacional não selecionada de 15.968 adultos nos Estados Unidos, a prevalência de hipertensão resistente aparente foi de 8,9% entre todos os indivíduos com hipertensão (definida como pressão arterial ≥140 mmHg sistólica ou ≥90 mmHg diastólica) e 12,8% entre aqueles tratados com medicamentos anti-hipertensivos. Em populações selecionadas de pacientes hipertensos que procuram atendimento médico, a prevalência pode ser maior, variando de 12,3% na Espanha a 16% no sudeste dos Estados Unidos ao definir hipertensão como ≥140 / ≥90 mmHg.

As características do paciente que predizem hipertensão de difícil controle incluem pressão arterial basal mais alta (principalmente sistólica), presença de hipertrofia ventricular esquerda (principalmente por ecocardiograma), idade avançada, obesidade, raça afro-americana, doença renal crônica e diabetes.

Fatores potencialmente reversíveis que contribuem para a hipertensão resistente incluem terapia abaixo do ideal, estilo de vida e dieta, medicamentos e preparações à base de plantas que podem aumentar a pressão arterial e causas secundárias de hipertensão.

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Abordagem na atenção primária

Uma vez diagnosticada a hipertensão resistente é necessário afastar causas secundárias de hipertensão, suspender medicamentos que possam estar aumentando a pressão arterial além de monitorar a pressão arterial foram do consultório.

Baseado nas últimas diretrizes sobre o assunto foi elaborado um protocolo simples a ser empregado na atenção básica que será descrito e ilustrado a seguir.

O primeiro passo após confirmada a hipertensão resistente na Unidade Básica de Saúde (UBS) é afastar as principais causas de hipertensão secundária que vigoram em nosso meio: hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal, doença renal parenquimatosa e apneia do sono.

É importante também aventar outras causas menos comuns de hipertensão secundária como feocromocitoma, doença de Cushing, hiperparatireoidismo e coarctação de aorta.

Para tal é de bom grado iniciar a propedêutica com a dosagem da renina e aldosterona plasmáticas, potássio sérico, ureia, creatinina, proteinúria de 24 h e ultrassonografia do aparelho urinário. Em caso de indício de apneia obstrutiva do sono fazer polissonografia e se sugerida hipótese de estenose de artéria renal solicitar inicialmente doppler de artéria renal.

Uma vez excluída a possibilidade hipertensão secundária alguns passos deverão ser seguidos:

1. Verificar se o paciente está em esquema tríplice otimizado com anlodipino, IECA ou BRA e clortalidona.
2. Se não estiver com o esquema otimizado, otimizar e reavaliar em quatro semanas.
3. Se estiver com hidroclorotiazida como diurético de escolha substituir por Clortalidona e reavaliar em quatro semanas.
4. Se não estiver com um dos três medicamentos da lista tríplice acrescentar o faltante sem descontinuar nenhum e reavaliar em quatro semanas.

Feitas as medidas acima e o paciente se mantem hipertenso acrescentar espironolactona, inicialmente na dose de 25 mg ao dia reavaliando em quatro semanas e na necessidade aumentar para 50 mg/dia e reavaliar novamente em quatro semanas.

Se o paciente ainda assim se manter hipertenso, iniciar carvedilol e/ou clonidina e/ou hidralazina e reavaliar novamente em quatro semanas.

Se a hipertensão persistir o paciente deverá ser diagnosticado como tendo hipertensão refratária e consequentemente encaminhado a cardiologia para avaliação e opinião.

Algoritmo