Hipertensão resistente: veja novas diretrizes para tratamento da doença

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Recentemente foi publicada a nova diretriz para diagnóstico e tratamento da hipertensão resistente da AHA. O objetivo é mostrar o que há de novo em uma abordagem prática do paciente com hipertensão de difícil controle.

Define-se hipertensão resistente de duas formas:

1. PA não controlada (> 130/80 mmHg) em uso ≥ 3 anti-hipertensivos – essa é a principal mudança. A nova diretriz corrobora a publicação americana de 2017 e coloca 130/80 mmHg como ponto de corte para hipertensão resistente
2. PA, controlada ou não, em uso ≥ 4 anti-hipertensivos

A HAS resistente apresenta uma prevalência de 12% a 18%, baseada em estudos usando como corte o antigo valor de 140/90 mmHg. Como os novos valores, a tendência é essa prevalência aumentar. Os principais fatores associados com controle difícil da PA são idade, sexo masculino, raça negra, obesidade, apneia do sono (em até 85% dos pacientes), diabetes melito, DRC e dieta sem restrição de sal.

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A maioria dos pacientes se encontra com a PA elevada por não adesão ao tratamento e/ou efeito do jaleco branco (ele é hipertenso, mas a PA fica mais alta na consulta e normal em casa). Quando se excluem essas causas chamadas de pseudohipertensão, o percentual de pacientes com “HAS resistente verdadeira” é menor, cerca 1% a 5%. O prognóstico desses pacientes é ruim, com um risco até 95% maior de eventos cardiovasculares.

O que fazer? O primeiro passo é o diagnóstico de hipertensão resistente verdadeira. A diretriz é enfática para afastarmos causas de pseudohipertensão.

Observação: Na MAPA e na MRPA, a nova diretriz sugere o valor de 125/75 mmHg como ponto de corte para hipertensão.

Agora que você confirmou a hipertensão resistente, a abordagem terapêutica consiste em afastar causas secundárias, pois têm tratamento individualizado, melhorar a adesão ao tratamento hipossódico e medicamentoso, e escolher a sequência correta de medicações.

Observações

1- Não há uma escala para aferir adesão medicamentosa perfeita. A orientação é estabelecer boa relação com paciente e escolher uma das escalas padronizadas. O envolvimento do paciente com a importância do tratamento é fundamental para o sucesso. São medidas que facilitam adesão:

• a-Posologia simples, 1 a 2x/dia
• b-Baixo custo
• c-Fornecer comprimidos por longo tempo, a fim de evitar idas muito frequentes à farmácia – o paciente ficaria “com preguiça” de ir todo mês buscar a medicação, procrastinando.

2- A dosagem da aldosterona sérica e da atividade de renina plasmática é recomendada em todo paciente com hipertensão resistente, sendo “positiva” quando relação > 20-30, com aldosterona sérica ≥ 16 ng/ml e atividade de renina ≤ 0,6 ng/ml. Essa dosagem pode ser feita com uso de iECA/BRA e betabloqueadores na triagem, mas devem ser suspensos os poupadores de potássio.

3- Otimize o tratamento medicamentoso.

• a- A combinação inicial do tratamento é A + C + D: (A) angiotensina, iECA ou BRA; (C) bloqueador canais cálcio diidropiridínico; (D) diurético.
• b- Prefira clortalidona: mais potente, maior meia vida e o custo no Brasil não é alto.
• c- A 4ª droga é a espironolactona.
• d- No paciente que necessita da 5ª droga, se FC > 70-80 bpm, prefira o betabloqueador, já que a atividade simpática exerce papel importante. Prefira aqueles com atividade beta e alfa, como nebivolol e carvedilol. Do contrário, hidralazina com nitrato é melhor opção.
• e- O último resgate é com minoxidil. Ele deve substituir a hidralazina e ser feito 2x/dia, sempre associado com furosemida, devido à retenção hídrica.
• f- Trocar tiazídico por furosemida: medida mais útil naqueles pacientes com baixa filtração glomerular (< 30 ml/min/m²) e/ou maior retenção de sódio e água.

Outras situações que a diretriz aborda são:

• Os tratamentos intervencionistas, em especial a denervação simpática renal e o marcapasso do barorreceptor carotídeo, estão em fase avançada de estudos, mas por ora ainda não são recomendados fora de protocolos de pesquisa.
• Apneia do sono: causa muito importante e comum de hipertensão resistente. Deve ser pesquisada se houver roncos associados à sonolência diurna. Evidências mostram que CPAP ajuda no controle da PA.
• Rim: a doença parenquimatosa crônica e a estenose renovascular são as causas mais comuns. A estenose deve ser pesquisada em jovens (fibrodisplasia) e idosos (aterosclerose), principalmente se houver rins assimétricos, sopro abdominal, piora da creatinina > 20-30%, ou “flash pulmonary edema”.
• Pseudofeocromocitoma.

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