Abordagem da osteoartrite de joelho na atenção primária

Osteoartrite (OA) de joelho é definida como um processo inflamatório e degenerativo crônico com perda funcional progressiva a médio e longo prazo. É a principal causa de incapacidade em membros inferiores em idosos e sua incidência global segundo estudo da Global Burden of Disease de 2016 é de 199 casos para cada 100 000 pessoas, sendo maior em indivíduos de alta renda, caucasianos e com ligeira predominância no sexo feminino. A OA corresponde a 80% de todas as osteoartrites e tem prevalência global de 3,8%.

Os principais fatores de risco para a doença incluem o avançar da idade, principalmente após os 50 anos, sexo feminino, genética, lesão prévia das articulações em especial ruptura do ligamento cruzado posterior, anatomia desfavorável, a exemplo do desalinhamento da articulação do joelho, obesidade, trabalhadores braçais principalmente da construção civil, atividade física de alto impacto e densidade óssea reduzida.

Os principais sintomas incluem dor na articulação, rigidez matinal e restrição locomotora. A dor na OA da articulação femoropatelar é exacerbada por ficar longos períodos sentado , levantar-se de cadeiras baixas, subir escadas ou inclinações (descer é mais doloroso que subir). Uma dor no joelho anterior mais difundida e com irradiação distal sugere OA moderada a grave do joelho, enquanto que uma dor persistente que prejudica o sono ou o repouso indica uma OA avançada. A OA do joelho não causa dor em fossa poplítea salvo em caso de cisto de Baker complicado simultâneo. O exame pode revelar edema local, derrame articular frio e crepitação.

A OA de joelho pode ser diagnosticada sem exames de imagem e/ou laboratoriais desde que preencha os seguintes critérios:

• Dor articular persistente relacionada ao uso da articulação ; e
• Idade ≥ 45 anos ; e
• Rigidez matinal ≤ 30 minutos.

Essa abordagem para um diagnóstico clínico é apoiada pelo fato de que alterações estruturais avaliadas radiograficamente podem estar presentes na ausência de sintomas e vice-versa.

Exame laboratoriais (PCR, VHS, Fator reumatoide, FAN, Vitamina B12, Acido Fólico) e de imagem (Radiografia do Joelho) devem ser solicitados para os seguintes pacientes:

• Pacientes jovens com sinais de OA;
• Presença de sintomas e sinais atípicos, como local incomum de envolvimento, sintomas e sinais de inflamação nas articulações, repouso acentuado e / ou dor noturna e dor rapidamente progressiva;
• Presença de perda de peso ou sintomas constitucionais;
• Perda funcional significativa.

Na OA do joelho os marcadores inflamatórios não estarão alterados o que pode auxiliar no diagnóstico diferencial. A radiografia de tórax nem sempre estará alterada, no entanto pode fornecer informações sobre o prognóstico do paciente. Em caso de dúvidas diagnósticas ou necessidade de aprofundamento da propedêutica a ultrassonografia da articulação do joelho, bem como, a Ressonância Magnética podem fornecer as informações decisórias.

Para fins de manejo a AO de joelho deve ser classificada em leve ou moderada a grave:

• OA leve do joelho : pacientes com osteoartrite leve do joelho (OA) apresentam baixos níveis de dor intermitente ou no joelho, com função articular relativamente bem preservada e qualidade de vida;
• OA moderada a grave do joelho: pacientes com OA moderada a grave apresentam dor persistente, o que prejudica significativamente a funcionalidade, a participação na atividade e a qualidade de vida.

Todos os pacientes com OA devem ser cuidadosamente avaliados em relação ao seu conhecimento sobre a doença e as alternativas de tratamento, experiências anteriores com o tratamento e expectativas do tratamento atual. A presença de conceitos errôneos, como o exercício piorará a OA ou a OA inevitavelmente piorará, pode atenuar os resultados do tratamento se não for adequadamente identificado e combatido.

A educação do paciente sobre a OA e suas opções de tratamento pode ocorrer durante o encontro clínico e pode ser complementada pelo fornecimento de material escrito e encaminhamento para sites de associações nacionais ou de reumatologia. Criar expectativas realistas e positivas para a eficácia do tratamento pode melhorar a adesão, especialmente a terapias que exigem mudanças no estilo de vida, e demonstrou influenciar positivamente os resultados do tratamento.

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Tratamento da osteoartrite leve do joelho

Inicialmente além do processo de educação do paciente, o mesmo deverá ser encorajado a praticar atividade física leve como caminhada, ciclismo, hidroginástica e/ou exercícios isométricos. Perda de 5 a 10% do peso corporal em pacientes com sobrepeso e/ou obesidade deverá ser perseguida.

Após implementar tais medidas não farmacológicas reavaliar em três meses se ocorreu melhora. Em caso afirmativo manter a conduta e monitorar a progressão da doença. Em caso de persistência do quadro doloroso prescrever Diclofenaco tópico a 1% até quadro vezes ao dia ou Capsaicina (creme) a 0,025% também na frequência máxima de quatro vezes ao dia e reavaliar novamente em três meses. Se ainda assim o paciente mantiver os sintomas reclassificar como OA de joelho moderada a grave e tratar de acordo com esta classificação como veremos a seguir.

Tratamento da osteoartrite de joelho moderada a grave

Neste grupo de pacientes a atividade física é indicada é a de baixo impacto, ou seja, atividades aquáticas como hidroginástica são uma ótima opção. Opções como exercícios isométricos e ciclismo também são contempladas. A mesma redução de 5 a 10% do peso corporal é indicada para pacientes que estão acima do peso ideal. Alem disso, é fundamental que o paciente seja encaminhado para psicoterapia. As diretriz atuais sugerem, com bom nível de evidência, o uso de joelheiras, bengalas e andadores para diminuir a tensão na articulação.

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Após implementadas tais medidas reavaliar o paciente em três meses e, caso a dor persista é hora de iniciar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) sob demanda. Não existe superioridade significativa entre os AINE´s disponíveis devendo ser prescrito aquele de preferência do paciente.

O paciente deverá então ser novamente avaliado em três meses e caso mantenha os sintomas ou caso os AINE´s sejam contraindicados deverá ser prescrito um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina ou venlafaxina). Um complemento viável para tais paciente é a infusão intra-articular periódica de glicocorticoides.

Pacientes que após a implementação de todas as medidas descritas ainda persistirem com os sintomas em um nível não tolerável deverão ser referenciados a cirurgia ortopédica para avaliar possível intervenção cirúrgica como a inserção de prótese.

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