Como organizar o registro de uma consulta na Atenção Primária?

As consultas realizadas pelo Médico de Família e Comunidade, no âmbito da Atenção Primária à Saúde, apresentam características que as diferenciam fortemente das realizadas em ambiente hospitalar. As múltiplas necessidades de saúde que o paciente possui; os diagnósticos nem sempre fechados no momento dos encontros; a importância das ações de mudanças de estilo de vida e de promoção à saúde; o foco na família e na comunidade; o trabalho multidisciplinar; e a longitudinalidade são exemplos desses desafios característicos.

Do mesmo modo, o modelo de registro das consultas na APS precisa ser diferente da clássica “evolução hospitalar. Propõe-se, assim, o Registro Médico Orientado por Problemas — já introduzido anteriormente no Portal —, que conta com o método SOAP para a organização dos registros de cada consulta realizada. O acrônimo SOAP significa Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano, sendo estes considerados como as etapas do registro, respectivamente nessa ordem. Este método auxilia, inclusive, na organização do raciocínio clínico e das etapas da própria consulta.

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Veremos mais detalhadamente cada etapa a seguir:

1. Subjetivo: é o registro da percepção do paciente em relação ao seu problema de saúde. Nessa parte, entram a queixa principal, a história do problema, a história pregressa e familiar, os aspectos biopsicossociais envolvidos, e os sentimentos, ideias e expectativas do paciente em relação ao problema.
   Ou seja, é importante que conste no “Subjetivo” a história relatada, a caracterização das queixas, a percepção de melhora ou de piora, o impacto do problema na funcionalidade do paciente, o grau de aderência aos tratamentos propostos anteriormente e o entendimento da pessoa sobre o seu problema.
2. Objetivo: registro do exame físico e exames complementares do paciente. Aqui colocamos os dados da observação do paciente pelo profissional, as informações dos sinais vitais, exame físico e os resultados dos exames complementares. Devem ser informações mensuráveis e observáveis, incluindo as impressões do profissional.
3. Avaliação: análise do profissional em relação ao que foi trazido pelo paciente, não sendo, necessariamente, um diagnóstico fechado. Deve tentar atingir o mais alto grau de definição possível no momento. Geralmente trabalha-se com o conceito de Problema Clínico para decidir o que registrar nesta parte, que é considerado “tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção”, incluindo sintomas, sinais, síndromes, exames alterados e questões psicossociais. Geralmente utilizam-se códigos unificados para classificação de doenças como o CID-10 e o CIAP-2.
4. Plano: descrição do plano de intervenção e cuidado. Pode ser um plano diagnóstico (exames complementares solicitados, testes para ajudar a chegar em um diagnóstico na próxima consulta etc), terapêutico (medicamentos prescritos, tratamentos não farmacológicos etc) e/ou educacional (orientações para mudanças de estilo de vida, medidas preventivas e de promoção à saúde).

Mensagem final

Enquanto o Subjetivo e o Objetivo se caracterizam como fases de coleta de informações na consulta (seja pela fonte do paciente, seja pela do profissional), a Avaliação e Conduta são as fases de decisão clínica sobre o que fazer com as informações obtidas e como intervir. Tanto na organização da própria consulta, quanto para a passagem de casos (para professores, preceptores ou colegas), o método SOAP possibilita a realização de um raciocínio clínico organizado e eficiente, para além do registro da consulta em prontuário.

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Referências bibliográficas:

• Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade, 2ª edição. Porto Alegre: Artmed; 2019.
• Demarzo MMP, Oliveira CA, Gonçalves DA. Prática Clínica na Estratégia Saúde da Família — organização e registro. Especialização em Saúde da Família. São Paulo: UNA-SUS/UNIFESP.