Veja 5 erros que você deve evitar ao prescrever opioides na emergência

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Quem nunca sentiu insegurança na hora de prescrever um opioide? Não são infrequentes perguntas como: “será que o paciente vai disfuncionar? Será que o paciente realmente precisa de um medicamento tão forte?” E quando prescrevemos o opioide, será que estamos tomando todos os cuidados básicos para reduzir os efeitos adversos e entregar um tratamento seguro?

Embora o uso abusivo de opioides seja um problema de saúde pública nos Estados Unidos e na Europa, o uso destas drogas ainda é muito inferior à demanda no Brasil. A subprescrição de opioides é apontada pela revista The Economist como um dos principais fatores que explica porque o Brasil está em 42º no ranking de qualidade de morte.

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Não há motivos para ter medo de prescrever opioides. Por isso, iremos abordar os principais erros cometidos nas prescrições de pacientes com crise álgica na emergência e quais as principais condutas em cada caso. Assim, esperamos estimular a prescrição consciente e segura destas drogas.

1. Somente prescreva opioide forte após usar um opioide fraco

Você não precisa (e não deve) começar a prescrever um opioide fraco para um paciente com dor intensa, isso porque a chance de falha terapêutica é muito grande. Isso significa que ao tratar um paciente com codeína ou tramadol (em vez de morfina) para dor forte, estaremos aumentando o tempo para atingir o efeito terapêutico desejado e o custo do tratamento com drogas menos efetivas, mais caras e com efeitos colaterais mais frequentes.

“E qual o método mais efetivo para – objetivamente – quantificar a dor do paciente?”

Você sabe que a dor do paciente é intensa quando, aplicando a Escala Visual Analógica (EVA), o paciente refere uma dor 7 a 10. Neste momento, você já está autorizado a prescrever morfina a partir de 0,1mg/kg IV de 4/4h ou 10mg VO de 4/4h como terapia inicial. Esta dose pode ser aumentada ou reduzida paulatinamente até se obter a menor dose necessária para tratar o doente. Oxicodona em dose maior do que 20mg/dia VO também pode ser uma boa opção.

Se o paciente referir dor EVA 4 a 6 (moderada), você poderá escolher entre :

• Tramadol 50 a 100 mg de 6/6 ou 4/4h IV ou VO
• Codeína 30 a 60 mg 4/4h IV ou VO
• Morfina na dose de 0,05 mg/kg de 4/4 IV ou 5 mg de 4/4h VO
• Oxicodona até 20 mg/dia VO

Para dores leves (EVA 1 a 3), deve-se dar preferência para analgésicos não opioides

2. Prescrever opioide para dor crônica não oncológica

Este talvez seja o grande Calcanhar de Aquiles dos opioides. Mesmo sendo seguros e eficazes para o tratamento de dores agudos, no tratamento da dor crônica, sobretudo a não oncológica, os opioides podem aumentar o risco de dependência e de hiperalgesia. Portanto devem ser prescritos, de preferência, por profissional especializado em Dor ou Cuidados Paliativos.

Opções como antidepressivos tricíclicos, antidepressivos duais ou anticonvulsivantes devem ser consideradas a priori. Não esqueça, também, de avaliar o tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas concomitantes, além de orientar a cessação do tabagismo e a realização de exercício físico regular antes de considerar iniciar um opioide.

3. Não prescrever dose de resgate do opioide no intervalo das doses

Este talvez seja o erro mais comum de todos. Mesmo que o paciente esteja recebendo um opioide na dose adequada e com posologia adequada, alguns momentos de dor maior podem ser comuns durante o dia. A esses picos álgicos é dado o nome de dor irruptiva.

Momentos de maior dor podem ser previstos (como durante o banho, alguma mobilização para exame ou fisioterapia) ou podem acontecer sem aviso prévio. Essas crises álgicas devem ser encaradas como emergências e tratadas idealmente em menos de 15min.

Portanto, prescrever a dose de resgate “se necessário” é imprescindível para garantir a boa abordagem da dor deste paciente de maneira rápida. A dose de resgate deve ser equivalente a ⅙ da dose diária de opioide, prescrita na forma de um opioide de ação rápida (Morfina, por exemplo).

Por exemplo, se o paciente usa 10mg de morfina IV de 4/4h (60mg/dia), a dose de resgate ideal seria de 10mg IV de 30/30min ou de 1/1h.

Obs: se o paciente utilizar muitas doses de resgate durante o dia (mais de 5 ou 6 doses), considere aumentar a dose basal proporcionalmente à dose total utilizada nas últimas 24h.

4. Não prescrever laxativo e antiemético

Os dois principais efeitos colaterais dos opioides é a constipação e a náusea, sendo que a constipação é o único efeito colateral dose dependente que não apresenta tolerância como uso crônico, ou seja, quanto mais opioide usar mais constipação o paciente terá, independente do tempo de uso.

Sabendo disso, prescrever laxativo fixo e antiemético “se necessário” podem poupar o paciente de um desconforto desnecessário. O Bisacodil e a Lactulose costumam ser boas opções para o controle da constipação, se boa aceitação dos pacientes. A Metoclopramida, por sua vez, apresenta boa resposta para a êmese induzida por opioides, podendo ser associada a outros antieméticos se as crises da náusea forem mais intensas.

5. Não prescrever analgésico não opioide junto com o opioide

Embora não exista benefício relevante na associação entre um opioide fraco e um opioide forte, analgésicos não opioides podem apresentar ação sinérgica sem acrescentar alto risco para efeitos adversos. Por exemplo, a associação de Paracetamol com Codeína pode provocar um alívio de até 50% da dor em 4-6 horas, apresentando um NNT de 1.9, comparado com 17 para o uso de Codeína como monoterapia da dor. Além do paracetamol, a dipirona e os AINES também são opções a serem consideradas ao se prescrever um opioide.

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Referências:

• The Economist (2015). 2015 Quality of Death Index. [online] Available at: https://www.eiuperspectives.economist.com/healthcare/2015-quality-death-index.
• Connor, S. and Bermedo, M. (2014). Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. 1st ed. Worldwide Palliative Care Alliance.
• Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidenced-based recommendations. Pain. 2007. 132:237-251.
• Ferreira, G. D. and Mendonça, G. N. (2017). Cuidados Paliativos: Guia de Bolso. 1st ed. São Paulo: ANCP, pp.5-62.
• Cherny, A., Fallon, A., Kaasa, T., Portenoy, U. And Currow, A. (2015). Oxford textbook of palliative medicine. 5th ed. Oxford: Oxford University Press
• Carvalho, R. and Parson, H. (2012). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2nd ed. São Paulo: ANCP