Suporte de vida na Emergência neurológica: vias aéreas e sedação
O correto manejo de vias aéreas e sedação são essenciais na ressuscitação de um paciente neurocrítico. Este geralmente possui processos que ameaçam a via aérea e a adequada ventilação.
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O correto manejo de vias aéreas e sedação são essenciais na ressuscitação de um paciente neurocrítico. Este geralmente possui processos que ameaçam a via aérea e a adequada ventilação. Além disso, intubação, ventilação e sedativos podem alterar a perfusão cerebral. Nesse contexto, é essencial saber manejar com segurança as vias aéreas. Como e quando intubar? Que sedativos usar?
Vamos começar avaliando o checklist com os principais passos a serem dados na primeira hora de uma emergência neurológica.
CHECKLIST DE PRIMEIRA HORA
- Avaliar a necessidade de intubação ou de ventilação não invasiva.
- Executar e documentar uma avaliação neurológica focada antes da intubação (etapa importante, já que pode direcionar os exames a serem pedidos e nos trazer informações que limitem intervenções desnecessárias).
- Verificar a posição do tubo endotraqueal.
- Determinar os alvos de ventilação e oxigenação.
- Avaliar necessidade de analgesia e sedação em pacientes em ventilação mecânica.
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Exame neurológico pré-IOT – quais os principais pontos que preciso registrar? |
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Nível de consciência, interação, orientação, funções corticais (visão, atenção, compreensão de fala e fluência) |
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Nervos cranianos |
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Função motora de cada extremidade |
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Tônus e reflexos |
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Caracterizar crise convulsiva, se presente |
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Estabilidade da coluna cervical |
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Nível sensorial em pacientes com suspeita de lesão de coluna |
Antes de começar o procedimento, avalie a via aérea.
A via aérea é difícil?? Mnemônico LEMON.
L – Look (Olhe)
E- Evaluate the mouth opening and airway position (Abertura de boca e posição de vias aéreas)
M- Mallampati score
O- Obstruction (Obstrução)
N – Neck mobility (Mobilidade do pescoço)
Mais da autora: ‘Caso clínico: paciente dispnéica, taquicárdica e com engasgos nas refeições’
Teremos problemas em ventilar esse paciente? Mnemônico MANSO.
Mask seal (vedação da máscara)
Age>55 (idade> 55 )
No teeth (sem dentes)
Stiff lungs (limitação torácica)
O obesity / obstruction (obesidade / obstrução)
Se após avaliar os mnemônicos, você concluir que poderá ter problemas, prepare-se! Separe o material de via aérea difícil, deixe o anestesista de plantão avisado, separe a máscara laríngea (sim! ela pode te salvar!).
IOT x Hipertensão intracraniana
Provavelmente, você não terá o valor de PIC no momento da urgência, mas pense nos fatores que podem ser de risco para hipertensão intracraniana: lesão expansiva intracerebral, como hematoma, hidrocefalia, tumor, edema cerebral.
> Se suspeitar de hipertensão intracraniana:
– Usar a sequência rápida de intubação!
– Manter os alvos de perfusão cerebral. PAM: 80-110mmHG / PIC: abaixo de 20mmHg / PPC: mínima de 50mmHg
Fluxograma de IOT com Hipertensão intracraniana:
| Medicações que previnem aumento da PIC durante a intubação: | |
| Lidocaína | Reduz o reflexo à laringoscopia direta. |
| Fentanil | Reduz a resposta do reflexo simpático. |
| Etomidato | Promove sedação e relaxamento muscular com o mínimo de efeito hemodinâmico. Droga de escolha na hipertensão intracraniana. |
| Propofol | Ê um sedativo alternativo, porém causa hipotensão (cuidado!) o que pode prejudicar a perfusão cerebral. |
| Succinilcolina | Bloqueador neuromuscular de escolha na hipertensão intracraniana. Tem efeito rápido e reduz a duração do procedimento.( Evitar o uso em pacientes crônicos e com imobilização prolongada, pois pode induzir hipercalemia). |
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Referências:
- ENLS version 2.0 – disponível em neurocriticalcare.org /ENLS
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