Quando definir se paciente será difícil de intubar?

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Em 2019, o JAMA Network publicou uma revisão sistemática a respeito de preditores clínicos de intubação difícil.
Porque esta questão é tão importante?

• Reconhecer uma via aérea potencialmente difícil pode ajudar o clínico a se preparar para complicações conseguindo ajuda de um profissional com mais experiência e tendo equipamentos para manejo de via aérea difícil disponíveis.
• A falha na predição e de um plano para um paciente com via aérea difícil é o fator contribuinte mais importante no cenário “não consigo intubar, não consigo ventilar”.

Esse estudo foi realizado para identificar fatores na história, exame clínico e testes a beira-leito capazes de predizer uma intubação difícil. Foram selecionados 62 estudos de alta qualidade com um total de 33.559 pacientes:

• 10% eram de difícil intubação.
• O fator de risco mais importante foi história de intubação difícil. Outros fatores incluíram ronco, dificuldade de ventilação bolsa-válvula-máscara prévio a intubação e sobrepeso ou obesidade IMC>27-35.
• Comparados às mulheres, os homens foram discretamente mais difíceis de intubar.
• Quatro testes predizem uma intubação difícil, sendo que O Teste da mordida do lábio superior – classe 3 – foi o mais fortemente associado! (13 estudos, Positive Likelihood Ratio (PLR) 14, especificidade 96%).

Obs.: O teste da mordida do lábio superior é realizado pedindo ao paciente que morda o lábio superior com os incisivos inferiores. Os resultados são classificados como 1: os incisivos inferiores ultrapassam a borda avermelhada do lábio superior; 2: os incisivos inferiores mordem o lábio superior mas não ultrapassam a borda avermelhada e 3: os incisivos não conseguem morder o lábio superior

• O segundo preditor foi a Distância Mento-Hioide –– distância variando de <3cm a <5.5cm. (3 estudos, PLR 6,4 – especificidade 97%)
• O terceiro preditor foi a Retrognatia – uma medida inferior a 9cm do ângulo da mandíbula até a ponta do queixo ou a aparência subjetiva de mandíbula curta (5 estudos, PLR 6 – especificidade 98%).
• O quarto preditor foi um escore de Wilson -> maior ou igual a 2 (em 7 estudos) ou maior ou igual a 3 (em 1 estudo) – PLR 9
• O quinto foi o escore de Mallampati maior ou igual a 3 – analisado em 47 estudos com PLR de 4 e especificidade de 87%

	Escore
Parâmetro	0	1	2
Peso em kg	<90	90-110	>110
Mobilidade da coluna cervical	>90 graus	90 graus	<90 graus
Mobilidade mandibular prejudicada	Intervalo interincisivos maior ou igual a 5 cm ou capaz de protruir os dentes inferiores acima dos dentes superiores	Intervalo interincisivos <5cm e somente capaz de protruir os dentes inferiores até tocar os dentes superiores	Intervalo interincisivos <5cm e incapaz de protruir os dentes inferiores até tocar os dentes superiores
Retrognatia	Normal	Moderado	Severo
Insicivos proeminentes	Normal	Moderado	Severo

Conclusão

• Nenhum teste ou fator de risco excluiu completamente uma intubação potencialmente difícil.
• Um teste do lábio superior anormal aumenta a possibilidade de intubação difícil de 10% para mais de 60% para o paciente de risco médio.

Para quem desejar ver o vídeorresumo explicativo do próprio artigo: https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/17240477

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Referências:

• Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493–503. doi:10.1001/jama.2018.21413
• https://www.beverlyhillstmjheadachepain.com/sleep-apnea/diagnosing-sleep-apnea/mallampati-score/