Qual a melhor abordagem terapêutica para o TEP?

O primeiro passo no tratamento do tromboembolismo pulmonar é a estabilização clí­nica dos quadros graves e internação segundo estratificação do risco.

• Pacientes de baixo risco: Pacientes de baixo risco pelo escore prognóstico PESI são candidatos a tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial. Opções de anticoagulação oral:
  Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, seguido de 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses;
  Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, seguido de 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses.

Pacientes de médio e alto risco: Nestes casos, o tratamento tem como base duas estratégias terapêuticas complementares: a anticoagulação e a trombólise, sendo esta última indicada nos casos graves com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção do VD grave.

Anticoagulação Parenteral:

• A preferência é pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina) nos casos de não alto risco, e pela heparina não-fracionada nos casos de alto risco (instabilidade hemodinâmica e candidatoa í  trombólise). O iní­cio da anticoagulação está indicado em todos com diagnóstico firmado e ainda em casos de alta probabilidade, mesmo que aguardando confirmação diagnóstica.

• Contraindicações: Sangramento ativo; trombocitopenia; trauma importante; cirurgia recente; hipertensão grave;
  • Enoxaparina 1,0 mg/kg SC de 12/12 horas;
  • Dalteparina 200 U/kg SC 1x/dia;
  • Heparina não-fracionada: 80 U/kg IV (dose de ataque) + 18 U/kg/hora (Monitorar PTTa 6/6 h, mantendo entre 1,5-2,3x valor de referência);
  • Fondaparinux 7,5 mg SC 1x/dia (Peso 50-100 kg); 10 mg SC 1x/dia (Peso > 100 kg).

Anticoagulação pós-alta:

Manter heparina por no mí­nimo 5 dias (considerar 10 dias para quadros graves), mantendo anticoagulação oral por no mí­nimo 3 meses (se causa reversí­vel corrigida), ou por no mí­nimo 6 meses (se causa desconhecida), ou anticoagulação permanente (se casos recorrentes ou fator de risco permanente). Vale destacar que, naqueles que farão anticoagulação oral com varfarina, o iní­cio da anticoagulação oral deve ser feito durante a internação, com alta hospitalar apenas após monitorização do INR em duas dosagens consecutivas dentro do alvo (2,0-3,0):
• Varfarina 2,5-10 mg VO 1x/dia (avaliar dose conforme INR);
• Rivaroxabana 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses;
• Apixabana 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses.

Filtro de veia cava inferior: Tratamento alternativo í  anticoagulação, indicado em:

• Pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica;
• Pacientes com embolia pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação adequada;
• Deve-se considerar também (dados conflitantes na literatura): embolia séptica; pacientes com alto risco de recorrência de TEP; pacientes com trombo ileofemoral flutuante livre; pacientes terminais com histórico de tromboembolismo venoso.

Trombólise: A janela terapêutica do trombolí­tico é de até 14 dias, no entanto, sua eficácia é maior quando aplicado nas primeiras 72h. A terapia trombolí­tica está indicada nos seguintes casos:

• Instabilidade hemodinâmica;
• Déficit de perfusão em mais da metade da árvore arterial pulmonar (embolia pulmonar maciça);
• Falência de VD (indicação relativa – individualizar conduta).

Doses de trombolí­ticos recomendados:

• Alteplase (tPA) 100 mg IV em 2 horas;
• Estreptoquinase 250.000 U IV em 30 min + 100.000 U/hora durante 24 horas;
• Uroquinase 4400 U/Kg IV em 10 minutos, seguido de 4400 U/Kg/hora por 12 horas.

Contra-indicações absolutas aos trombolí­ticos:

• AVE isquêmico recente (últimos 3 meses);
• Qualquer sangramento intracraniano prévio;
• Dano ou neoplasia do sistema nervoso central;
• Traumatismo craniano importante nos últimos 3 meses;
• Sangramento ativo ou diátese hemorrágica;
• Malformação vascular intracraniana conhecida;
• Dissecção aórtica aguda;
• Discrasia sanguí­nea presente.

Contra-indicações relativas aos trombolí­ticos:

• AVE isquêmico há mais de 3 meses ou qualquer outra doença intracraniana;
• Gestação;
• Uso corrente de varfarina ou outros anticoagulantes;
• Sangramento recente < 2-4 semanas;
• Ressuscitação cardiopulmonar ou cirurgia de grande porte < 3 semanas;
• Hipertensão grave (> 180 x 110 mmHg);
• Punções não compressí­veis;
• História de hipertensão crônica grave e descontrolada;
• Doença ulcerosa péptica em atividade;
• Uso prévio de estreptoquinase (apenas para estreptoquinase).