Já pensou em optar pela via subcutânea?

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Você está no plantão de emergência, quando chega um paciente de 89 anos com demência em fase inicial. Ele está com dispneia e um pouco desidratado. Evoluiu com queda do estado geral e dificuldade para usar via oral. Está hemodinamicamente, estável, afebril e com desidratação. Urinocultura positiva para bactéria sensível a amoxicilina/clavulanato e ceftriaxone. O caminho mais natural em boa parte dos hospitais do país seria de logo pegar um acesso venoso periférico nesse paciente, mas por que não a via subcutânea?

Apesar de o uso da via subcutânea já ser amplamente respaldado na literatura internacional, no Brasil, essa prática ainda não é disseminada. Alguns fatores que corroboram com esta realidade são o fato de ser pouco comentada na graduação, além de o tema ter informações conflitantes em suas referências. A nossa publicação será baseada em um guia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia específico para o uso da via subcutânea.

Para começarmos, algumas definições importantes:

A via subcutânea

A absorção de medicamentos por via subcutânea depende dos capilares sanguíneos e linfáticos presentes nos septos da hipoderme. Quando se compara a biodisponibilidade de medicamentos por vias diferentes, percebe-se que o perfil de absorção pela via subcutânea se assemelha ao da via oral.

Como realizar um acesso subcutâneo?

Em Geriatria e Cuidados Paliativos, os fármacos devem ser administrados, preferencialmente, por via oral, tanto pela simplicidade da oferta como por ser a via mais fisiológica. Em algumas situações, como redução do nível de consciência, a via oral não está disponível. Até 70% dos pacientes em fase final de vida necessitarão de uma via alternativa para administração de fármacos. A via endovenosa pode parecer o próximo passo lógico, porém o processo natural de envelhecimento das veias e a perda da elasticidade da pele dificultam a punção de um acesso venoso, sobretudo em pacientes muito idosos. Outro problema é manter o acesso em pacientes demenciados. Quem nunca esteve em um plantão e foi chamado porque o paciente arrancou o acesso?

Indicações:

• Demência avançada com disfagia
• Pacientes com náuseas e/ou vômitos por períodos prolongados
• Intolerância gástrica, obstrução intestinal, diarreia
• Confusão mental
• Dispneia intensa
• Sua indicação mais importante talvez seja o controle farmacológico dos sinais e sintomas inerentes ao processo de morrer, quando a pessoa doente, inevitavelmente, perde a capacidade de deglutir e requer uma via para oferta de medicamentos que lhe garantam o máximo conforto possível até o momento da morte
• Desidratação que não exija reposição rápida de volume

VIA SUBCUTÂNEA
VANTAGENS	DESVANTAGES
Via parenteral mais acessível e confortável que a venosa	Volume e velocidade de infusão limitados (até 1500 ml/24h por sítio de punção)
Fácil inserção e manutenção do cateter	Absorção variável (influenciada por perfusão e vascularização)
Pode ser realizada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive no domicílio	Limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser infundidos
Complicações locais raras
Baixo risco de efeitos adversos sistêmicos (hiponatremia, hipervolemia, congestão)
Redução da flutuação das concentrações plasmáticas de opioides
Baixo custo

Contraindicações:

CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS	RELATIVAS
Recusa do paciente	Caquexia
Anasarca	Síndrome da veia cava superior
Trombocitopenia grave	Ascite
Necessidade de reposição rápida de volume (desidratação grave, choque)	Áreas com circulação linfática comprometida (após cirurgia ou radioterapia)
	Áreas de infecção, inflamação ou ulceração cutânea
	Proximidades de articulação
	Proeminências ósseas

Sítios de punção

A preservação do conforto, da mobilidade e da independência do paciente são os fatores determinantes para escolha do sítio de punção. Deve-se evitar, portanto, a punção em áreas próximas de articulações. Uma espessura mínima no subcutâneo de 1,0 a 2,5 cm é recomendável para a infusão.

A literatura ressalta que o débito da perfusão pode variar de 1 a 8 ml/minuto, dependendo do volume e das características das soluções infundidas, do tempo disponível para a infusão e da tolerabilidade do paciente.

No intuito de estabelecer um padrão, uma publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) preconiza a troca do sítio de punção a cada 72 horas.

 

Medicamentos e soluções para uso subcutâneo

Separamos alguns dos principais medicamentos para uso subcutâneo:

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Medicamentos	Dose	Diluição	Comentário
CEFEPIME	1g 12/12h ou 8/8h	Reconstituir 1g em 10ml de agua destilada e diluir em SF 0,9% 100ml	Tempo de infusão: 40 minutos Não há estudos para doses maiores
CEFTRIAXONE	1g 12/12h	Reconstituir 1g em 10ml de agua destilada e diluir em SF 0,9% 100ml	Tempo de infusão: 40 minutos
DIPIRONA	1-2g ate 6/6h	SF 0,9% 2ml	Aplicação lenta em bolus
ESCOPOLAMINA	20mg 8/8h ate 60mg 6/6	SF 0,9% 1ml (bolus)	Infusão em bolus ou continua Não confundir com a apresentação combinada com dipirona
FENITOÍNA	100mg 8/8h	SF 0,9% 100ml	Tempo de infusão: 40 minutos
FUROSEMIDA	20-140mg/24h	SF 0,9% 2ml (bolus) ou volumes maiores (infusao continua)
HALOPERIDOL	0,5-30mg/24h	SF 0,9% 5ml	Para idosos frágeis, Começar com a menor dose possível Se a solução preparada tiver concentração de haloperidol ≥ 1mg/ml, recomenda-se usar água destilada como diluente (risco de precipitação com SF 0,9%)
TRAMADOL	100-600mg/24h	SF 0,9% 20ml (bolus) SF 0,9% 100mL (infusão continua)
MORFINA	Dose inicial: 2-3mg 4/4h (bolus) ou 10-20mg/24h (infusão continua)	Não requer diluição (bolus) SF 0,9% 100ml (infusão continua)	Infusão em bolus ou continua Não existe dose máxima Iniciar com a menor dose possível em pacientes muito idosos, frágeis ou com doença renal crônica O intervalo entre as aplicações pode ser aumentado em pacientes com insuficiência hepática ou renal

Obs: Há outros medicamentos com possibilidade de uso em via subcutânea, para conferir, acesse o manual na íntegra.

Voltando ao caso do nosso paciente com infecção urinária e desidratação, além de delirium hipoativo. Segue uma proposta de conduta considerando nossa discussão:

• Uso da via subcutânea para acesso.
• Escolha do sítio: interescapular, pois paciente idosa com demência com risco de agitação e retirada de acesso.
• Infusão de SF 0,9% 62-80 ml/h ao longo de 12h, preferencialmente no período noturno.
• Antibioticoterapia: em função do rebaixamento do nível de consciência, a paciente requer uso parenteral do antibiótico. Dentre os medicamentos sensíveis, pelo antibiograma, apenas ceftriaxone pode ser administrado pela via subcutânea.
• Recomenda-se reconstituir 1g de ceftriaxone em 10ml de água destilada e então diluir em SF 0,9% 100ml. O antibiótico deve ser infundido em 40 minutos.

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Referências:

• http://sbgg.org.br/