Devemos manter a Manobra de Sellick na intubação?

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A manobra de Sellick, que é uma pressão cricoide aplicada durante a intubação, foi descrita há mais de 45 anos, sendo amplamente recomendada, embora sua eficácia tenha sido pouco documentada. Vários estudos têm desafiado sua eficácia porque a oclusão do esôfago é frequentemente incompleta e poderia até mesmo facilitar a abertura esfincter inferior do esôfago. Além disso, a pressão cricoide pode aumentar obstrução das vias aéreas, comprometendo a ventilação com máscara, e/ou alterar a visão glótica aumentando a taxa de dificuldade de intubação.

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Neste contexto, foi publicado recentemente um estudo multicêntrico de não inferioridade* no JAMA Surgery, para testar a hipótese de que a incidência de aspiração pulmonar não aumenta quando a pressão cricoide não é realizada durante a sequência rápida de intubação.

No estudo, pacientes submetidos à anestesia com sequência rápida foram inscritos acompanhados por 28 dias ou até alta hospitalar. Eles se dividiram em dois grupos que consistiam em: pacientes que recebiam pressão cricoide (grupo Sellick) e grupo que recebia um procedimento simulado. O desfecho primário foi a incidência de aspiração (ao nível da glote durante a laringoscopia ou por aspiração traqueal após a intubação). Os desfechos secundários foram relacionados à aspiração pulmonar, intubação traqueal difícil, complicações traumáticas devido à intubação traqueal ou pressão cricoide.

Foram randomizados 3.472 pacientes randomizados. Destes, o desfecho primário (aspiração pulmonar), ocorreu em 10 pacientes (0,6%) no grupo Grupo Sellick e em nove pacientes (0,5%) no grupo placebo. Os desfechos secundários não diferiram significativamente entre os dois grupos, mas a comparação do grau de Cormack e Lehane e o tempo de intubação mais longo (tempo de intubação> 30 segundos, 47% vs 40%) sugerem um aumento da dificuldade de intubação traqueal no grupo Sellick.

Este foi o primeiro grande ensaio clínico randomizado realizado em pacientes submetidos à sequência rápida de intubação e falhou em demonstrar não inferioridade de um procedimento simulado em comparação com a manobra de Sellick na prevenção aspiração pulmonar. Além disso, não foi observada nenhuma diferença na pneumonia, tempo de internação e mortalidade. Ficamos no aguardo de outros estudos com a proposta de avaliar a necessidade do uso desta manobra, incluindo também pacientes grávidas e situações de emergência, que não foram avaliados nesta publicação.

*Nos estudos de não inferioridade, o tratamento proposto pode ser justificado se ele não for muito pior do que o tratamento tradicional, dado um limite de inferioridade aceitável preestabelecido. Ou seja, não inferioridade não é sinônimo de equivalência.

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Referências:

• Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia. Jama Surgery. Publicado online 17 de outubro de 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577