Covid-19: cuidados respiratórios para recém-nascidos suspeitos ou confirmados

O novo coronavírus, causador da Covid-19, vem desafiando os órgãos de saúde de todo o mundo e tornou-se um grande problema de saúde pública. Ainda não temos o conhecimento sobre toda evolução do quadro clínico da doença e não possuímos esquemas de tratamento comprovados e com eficácia. Portanto, temos como grande objetivo e foco a prevenção e redução de novos casos de infecção pelo Covid-19.

Principalmente na faixa neonatal, a evolução clínica é ainda menos conhecida, já que existem poucos relatos e grande parte das orientações já descritas são baseadas em casos de adultos com Covid-19 na China.

Covid-19: recomendações para RN

Todas as recomendações existentes sobre o novo coronavírus são provisórias, visto que podem se modificar a medida que novas descobertas forem surgindo. Segue dados que possuímos a respeito de recém-natos até o momento:

• Baseado em estudos de pouquíssimos casos, não houve presença do vírus na placenta, líquido amniótico, sangue do cordão ou leite materno, logo, não há comprovação de transmissão vertical, mãe-concepto. Todos os casos de recém-nascidos com coronavírus descritos foram por provável aquisição pós-natal;
• Em geral, o recém-nascido apresenta uma evolução do seu quadro clínico de forma mais branda, podendo evoluir de forma assintomática ou oligossintomática.

Profissionais e ambiente

Em relação a equipe de saúde e ao ambiente, é recomendado que:

1. O profissional de saúde deve realizar medidas atualizadas de precaução de contato, cuidados de isolamento, retirada da paramentação e descarte dos materiais e equipamentos utilizados no atendimento do RN com Covid-19 suspeita ou confirmada na sala de parto e na unidade neonatal;
2. Estabelecer equipe multiprofissional responsável a cada troca de plantão e com preferência para profissionais mais experientes e bem treinados para precaução de contato e cuidados com o recém-nascido com insuficiência respiratória;
3. Equipamentos não descartáveis contaminados ou potencialmente contaminados pelo SARS-CoV-2 (laringoscópio e lâminas, ventiladores manuais, etc) não devem ser levados da área contaminada para uma área limpa. Devem ser acondicionados e desinfetados seguindo diretrizes;
4. Cuidados para diminuir a dispersão de aerossóis contaminados:

• Manter o recém-nascido durante toda a evolução da doença em incubadora com distância mínima de 2m entre os leitos;
• Para o RN intubado e em ventilação invasiva, utilizar o sistema de aspiração fechado para aspiração traqueal;
• Na intubação traqueal e ventilação com pressão positiva manual, deve-se utilizar a técnica de “luvas-duplas”, já que esses procedimentos são os que mais geram aerossóis. Calçar normalmente o primeiro par de luvas e a seguir o segundo par sobre a primeira. Ao término do procedimento retirar e desprezar um conjunto, mantendo o segundo para o restante do atendimento;
• Instalar filtro tipo HEPA (High Efficiency Particular Air – filtros de ar para partículas finas de alta eficácia) eletrostático e hidrofóbico nos equipamentos para suporte respiratório (ventilação invasiva e não invasiva e ventiladores manuais). Providenciar as trocas periódicas de acordo com as recomendações de cada fabricante. Importante não confundir com os filtros trocadores de calor e umidade (HME – Heat and Moisture Exchange) colocados entre a cânula traqueal e o “Y” do circuito de ventilação mecânica em substituição ao sistema de umidificação e aquecimento tradicional, muito utilizado em pacientes adultos. Esses dispositivos, os filtros HME, não estão recomendados no período neonatal devido à baixa eficácia na umidificação e aquecimento.

Suporte respiratório

Em relação ao suporte respiratório do RN, as recomendações são:

1. 1. A escolha de iniciar uma terapêutica mais invasiva ou não deve ser avaliada individualmente, até porque o risco de mortalidade é incerto até o momento. Manter uma política de suporte respiratório com base na fisiologia e fisiopatologia do RN seguindo as melhores evidências disponíveis nos cuidados intensivos neonatais de acordo com as diretrizes internacionais;
   2. Nos RN de mães com Covid-19 suspeita ou confirmada seguir as orientações da Nota de Alerta da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais; se o bebê necessitar de suporte respiratório na UTI neonatal, manter a rotina da unidade. Não há contraindicação de uso de suporte não invasivo;
   3. Estabelecer o diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) Neonatal por SARS-CoV-2
      • A. Quadro respiratório de início agudo, até sete dias, em RN com infecção suspeita (mãe com histórico de infecção suspeita ou confirmada por SARS-CoV-2 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto ou RN exposto a pessoas infectadas pelo novo coronavírus – familiares, cuidadores, profissionais de saúde ou visitantes) ou confirmada por RT-PCR em amostras do trato respiratório;
      • B. O quadro respiratório não deve decorrer de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), Taquipneia Transitória do Recém-nascido (TTRN) ou malformação congênita;
      • C. Presença de opacidades ou infiltrados irregulares, difusos e bilaterais ou opacificação completa dos pulmões (edema pulmonar) ao RX ou CT, que não são totalmente explicados por derrames locais, atelectasias, SDR, TTN ou anomalias congênitas;
      • D. Afastar edema pulmonar de origem cardíaca (inclusive persistência do canal arterial) por ecocardiografia;
      • E. Avaliar a gravidade da insuficiência respiratória pelo índice de oxigenação (IO = MAP x FiO2/PaO2 pré-ductal; MAP = pressão média de vias aéreas): – SDRA leve: 4≤ IO <8 – SDRA moderada: 8≤ IO <16 – SDRA grave: IO ≥16

4. Abordagens menos intensivas e cuidadosamente direcionadas, que auxiliam em vez de controlarem a ventilação são “mais”, pois resultam em menos complicações e melhores resultados. Não há necessidade de alterar os critérios de intubação traqueal e iniciar a ventilação invasiva precoce, mesmo porque a ventilação invasiva não diminui a propagação de aerossóis devido ao vazamento de gás em volta da cânula traqueal. Observação: O uso de cânulas traqueais com cuff com o objetivo de prevenir vazamento de gás durante a ventilação não está indicado no período neonatal (da sala de parto à UTI), mesmo nesse cenário de pandemia de Covid-19. De início, optar pelo suporte menos invasivo – cateter nasal, CPAP nasal e ventilação não invasiva e, se necessário, ventilação invasiva convencional e alta frequência;
5. Se em ventilação invasiva, utilizar estratégia protetora pulmonar, ajustando o PEEP para adequar o volume pulmonar com volumes correntes restritos entre 4 a 6 mL/kg. Se FiO2 >0,40 para manter SpO2 pré ductal entre 90% e 95%, considerar o uso de surfactante exógeno em dose alta (200 mg/kg de fosfolípides) pela inativação do fosfolípide pelo processo inflamatório; se necessário repetir a cada 12h (4 doses);
6. Se necessidade de FiO2 >0,60 persistente e sem resposta à administração do surfactante ou IO >15 realizar ecocardiografia para afastar hipertensão pulmonar. Se necessário iniciar óxido nítrico inalatório.

Referências bibliográficas:

• https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22428b-DC_RED_-_Recom_cuidados_Respir_RN_com_COVID.pdf