Como realizar a abordagem adequada em intoxicações agudas por agrotóxicos (Parte V): Medidas de eliminação

Identificado um quadro de intoxicação aguda por agrotóxicos, o médico plantonista deve conhecer os recursos disponíveis para o manejo clínico desses pacientes, tanto em relação aos recursos gerais para suporte clínico, como as medidas específicas para descontaminação e eliminação do toxicante.

A seguir apresentam-se as recomendações em relações às técnicas de eliminação corpórea (catárticos, diurese forçada e alcalinização urinária) e técnicas de eliminação extracorpórea.

Catárticos

Não se recomenda o uso de catárticos como medida de eliminação para o tratamento do paciente intoxicado por agrotóxicos. Não há dados suficientes na literatura para reforçar tal prática em relação à intoxicação aguda por agrotóxicos.

As complicações do uso de catártico são:

• Dose única: cólicas abdominais, náuseas, vômitos, diaforese, hipotensão.
• Doses múltiplas ou excessivas: desidratação; hipernatremia em pacientes que recebem catártico contendo sódio ou doses excessivas de sorbitol; hipermagnesemia em pacientes que recebem catártico contendo magnésio.

Diurese forçada 

A diurese forçada (administração de soluções cristaloides acompanhadas de diuréticos de alça), como medida de eliminação corpórea, em algum momento foi recomendada para eliminar produtos de excreção renal, como é o caso do lítio, da ciclofosfamida, do etilenoglicol, de salicilatos, entre outros. Porém, não comprovação da sua eficácia nesses casos e nem em casos de intoxicação aguda por agrotóxicos.

Além disso, a diurese forçada é frequentemente associada a efeitos adversos secundários: sobrecarga hídrica, edema pulmonar, hipernatremia, hipopotassemia.

Alcalinização urinária

Não se recomenda o uso rotineiro de alcalinização urinária com bicarbonato de sódio como medida de eliminação no tratamento de intoxicações por agrotóxicos. Contudo, há indícios de considerá-la como alternativa razoável para os casos de intoxicação por agrotóxicos de natureza acídica, como é o caso dos derivados do ácido clorofenoxiacético.

As complicações mais comuns da alcalinização urinária são: alcalemia, tetania alcalítica, hipocalemia e hipocalcemia.

São contraindicações da alcalinização urinária: insuficiência renal e insuficiência cardíaca preexistente.

Técnicas de eliminação extracorpórea 

Utilizar técnicas de eliminação extracorpórea, se disponíveis, considerando as propriedades toxicocinéticas e toxicodinâmicas próprias da substância envolvida, assim como a gravidade clínica do paciente, além das seguintes condições:

• Ingestão e provável absorção de uma dose altamente tóxica (potencialmente letal);
• Concentrações plasmáticas muito altas, conforme avaliado pela experiência prévia de risco de morte e sequelas clínicas graves;
• Deterioração clínica progressiva, apesar da terapia de suporte intensivo e do manejo clínico adequado;
• Intoxicação grave com sinais vitais anormais, incluindo depressão da função do Sistema Nervoso Central (SNC), resultando em hipoventilação ou apneia, grave hipotermia e hipotensão;
• Intoxicação com substância extraível que pode ser removida a uma taxa superior à eliminação endógena pelo fígado ou rim;
• Intoxicação por agentes com efeito metabólico ou tardio, tais como metanol, etilenoglicol e paraquat;
• Coma prolongado (graus III e IV) e ventilação assistida prolongada, por mais de 48 horas;
• Insuficiência renal aguda causada por um agente (potencialmente) nefrotóxico;
• Comprometimento do metabolismo e excreção da substância tóxica na presença de insuficiência hepática, cardíaca ou renal.

A utilização de técnicas de eliminação extracorpórea em vítimas de intoxicação por agrotóxicos deve ser feita em combinação com as outras práticas, tais como o suporte vital, métodos de descontaminação, outros métodos de eliminação e antídotos.

Caso alguma medida de eliminação extracorpórea seja considerada como parte do tratamento do paciente intoxicado, sugere-se contatar o Centro de informação e assistência toxicológica (CIATox) para discutir as medidas de eliminação para cada intoxicação em particular.

Contato com equipe especializada

No Brasil temos os Centros de informação e assistência toxicológica, serviços regionais gratuitos, com assistência remota (via telefônica) por equipe especializada em Toxicologia que orienta diagnóstico e conduta em casos suspeitos e confirmados de intoxicações. Este serviço é extremamente útil e pode fazer toda a diferença em casos com manifestações clínicas atípicas, de difícil identificação ou em caso de dúvidas em relação ao manejo.

No site da Associação Brasileira de Centros de informação e assistência toxicológica (Abracit), há uma lista com todos os telefones para contato dos centros de intoxicações regionais. O número gratuito do disque-intoxicação é 0800 722 6001.

O Portal PEBMED preparou uma série de artigos sobre o manejo da intoxicação aguda por agrotóxicos. Confira as partes anteriores:

• Intoxicação aguda por agrotóxicos: como realizar a abordagem adequada (Parte I)
• Como realizar a abordagem adequada em intoxicações agudas por agrotóxicos (Parte II): Toxíndromes
• Intoxicações agudas por agrotóxicos (Parte III): Medidas de descontaminação
• Como realizar a abordagem adequada em intoxicações agudas por agrotóxicos (Parte IV): Medidas de descontaminação

Referências bibliográficas:

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Saúde Ambiental, do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e Tratamento de intoxicação por agrotóxicos [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Saúde Ambiental, do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
• Mycyk MB. Intoxicação e overdose por fármacos ou drogas. In Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
• Costa JVG, Rodrigues CG, Amoroso D, Marino LO. Manejo inicial das intoxicações exógenas. In: Velasco IT, Brandão Neto RA, de Souza HP, ed. Medicina de emergência: abordagem prática. 13 ed. Barueri-SP: Manole, 2019.