Como identificar e tratar a hipernatremia?

Quando o sódio sérico do paciente fica acima de 145 mEq/L estamos diante de um quadro de hipernatremia, afecção muito frequente em pacientes em sala de emergência e na unidade de terapia intensiva (UTI), normalmente decorrente de desidratação seja por dificuldade no acesso à água ou por perdas renais ou extrarrenais.

As características clínicas dependem da gravidade e da rapidez que a hipernatremia desenvolveu-se podendo haver graus variáveis de comprometimento cognitivo, neuromuscular, com elevado risco de hemorragia por alargamento vascular e ruptura de vasos, podendo levar o paciente a morte.

Manejar uma hipernatremia depende de substituição criteriosa do déficit de água livre de forma a restaurar a osmolalidade plasmática. Porém deve-se além de corrigir o problema, cessar a causa subjacente a hipernatremia.

Entendendo a hipernatremia

Geralmente resulta da perda de água corporal em relação ao sódio plasmático podendo ocorrer com ou sem perda de água, ou com ganho de sódio.

O sódio é o principal soluto extracelular, a perda ou ganho de água corporal alteram a concentração de sódio no plasma. Sendo assim entende-se o porquê da homeostase da água que sempre preserva uma concentração adequada de sódio para manutenção da tonicidade plasmática ideal e do bom funcionamento celular.

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Quando o sódio sérico fica acima do normal isso causa um aumento da osmolalidade plasmática que se ocorre de forma aguda desidrata o meio intracelular fazendo com que a célula “encolha”, isso ocorrendo dentro do cérebro acarreta sintomas neurológicos nos pacientes.

Detectada a alteração os osmoreceptores hipotalâmicos são estimulados e a depender da osmolalidade plasmática o hormônio antidiurético (ADH) é secretado para que seja retido o máximo de água corporal de forma a ter menos perda possível, tornando a urina mais concentrada para poupar a perda de água. Outra forma é a estimulação do centro regulatório da sede, uma estimulação terciária que aumenta a ingesta hídrica na tentativa de “diluir” o meio plasmático.

Clinicamente, como fica?

Como explicado acima, a hiperosmolalidade plasmática leva ao encolhimento celular que pode não só causar alterações neurológicas, como alongar tanto a célula que esta pode romper e causar hemorragia cerebral ou subaracnoidea.

As células musculares podem estar com seu tônus alterado e isso provoca contraturas musculares e rigidez.

A convulsão apesar de não ser comum pode ocorrer principalmente quando a reidratação for feita rápida demais o que leva ao edema cerebral.

Identificado sintomas de hipernatremia, o que fazer?

Saber o valor laboratorial do sódio sérico é importante para o cálculo de como faremos a correção e qual o problema que estamos enfrentando. Portanto é essencial termos um valor de referência do nosso doente. Parece óbvio, mas esse é o passo principal para evitarmos uma correção demasiadamente rápida e catastrófica que pode levar ao edema cerebral e piora clínica do paciente.

Mas corrigir a hipernatremia é tão arriscado assim?

O objetivo do tratamento da hipernatremia é identificar e corrigir a causa subjacente da hipernatremia e restaurar a osmolalidade plasmática com reposição criteriosa do déficit de água corporal. O cuidado se deve exatamente nessa correção criteriosa porque caso haja uma correção muito rápida as células podem “inchar” e causar o edema cerebral.

E como faço?

1. A taxa de correção depende da rapidez e da gravidade do desenvolvimento da hipernatremia. Se a hipernatremia for crônica ou de tempo desconhecido recomenda-se corrigir numa taxa que não ultrapasse 0,5 mEq/L a cada hora, independente do tempo da instalação da hipernatremia deve-se ter uma queda máxima de sódio sérico entre 10 a 12 mEq de sódio sérico em um dia.
2. Pacientes instáveis hemodinamicamente lembre-se de restaurar primeiro o volume intravascular com solução salina isotônica (Ringer Lactato ou soro fisiológico).
3. Corrija quaisquer perdas e mantenha a necessidade diária de liquido dentro do ideal.
4. O exame neurológico contínuo é crucial, lembre-se que as células cerebrais estão sofrendo junto com a falta ou a correção do sódio e osmolalidade sérica.
5. Reposições de água livre via oral devem ser lembradas e realizadas quando possível. Há várias formas diferentes de se corrigir a hipernatremia, aqui farei a proposta que me pareceu mais simples, farei em forma de exemplo para ficar mais didático.

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No mundo real

Sr. João, 86 anos, institucionalizado, 75 kg, chega desidratado e sonolento à sala de emergência. Familiares relatam que o paciente ficou assim o dia todo, e que na noite anterior começou com quadros de diarreia relatados pelo cuidador do paciente. Hoje paciente já apresentou quatro episódios de vômitos de moderada quantidade e três episódios de diarreia em grande quantidade.

Ao exame: desidratado 2+/4+, torporoso, mucosas secas, Glasgow 12 (AO3,RV4,RM5). Sódio sérico: 158 mEq/L.

1º passo: Hidratação (nesta fase administra-se Ringer Lactato ou mesmo o Soro fisiológico 0,9%); a intenção é recuperar o intravascular do paciente.

2º passo: Identificar a causa subjacente de forma a corrigi-la. Neste caso se deu pela perda de água por vômito e diarreia.

3º passo: Cálculo de quanto de solução pode ser administrada para manter a correção sérica de sódio em um valor seguro (Máximo 10-12 mEq/L em 24 horas).

Observação: usaremos como solução na correção do sódio sérico o soro glicosado que tem zero de sódio em sua composição. Portanto o Na solução é zero!

A conclusão que chegamos acima é de que a cada 1000 mL de soro glicosado 5% infundido a variação do sódio será de 4,10 mEq/L negativos, sendo assim se fossemos corrigir com 1000 mL desta solução o sódio sérico na teoria sairia de 158 mEq/L para 154 mEq/L.

Como o seguro é de 10-12mEq/L em 24 horas seria possível administrar cerca de três vezes essa correção, ou seja 3000 mL do soro glicosado ao longo de um dia.

Porém temos que nos atentar se esse paciente suporta essa quantidade de solução e, conforme a solução está sendo administrada, avaliar continuamente o neurológico desse paciente, lembrando que a correção segura num paciente crônico ou que não sabemos o tempo da instalação da hipernatremia deve ser de 0,5 mEq/h, de forma a evitar maiores complicações.

Referências bibliográficas:

• Hypernatremic disorders in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2013 Jan-Feb;28(1):37-45. doi: 10.1177/0885066611403994. Epub 2011 May 16.
• Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):216.e11-20. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.05.001. Epub 2012 Jul 2.