Choque: como otimizar a perfusão? (parte 1)

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O choque é caracterizado por uma diminuição na perfusão tecidual, associado a anormalidades celulares e metabólicas. Fluidos, vasopressores, agentes inotrópicos estão entre as ferramentas para combatermos o choque, porém, apresentam efeitos colaterais. Nesse contexto, precisamos buscar o equilíbrio no uso das opções que temos disponíveis. Como otimizar a perfusão tecidual e o uso de catecolaminas? Um artigo recente da Critical Care trouxe insights a respeito deste questionamento e iremos ressaltar os principais pontos.

Dividimos este artigo em duas partes. Na primeira, vamos falar sobre estratégias para melhorar a perfusão e o débito cardíaco. Na segunda parte, falaremos mais especificamente de cada agente e traremos uma proposta de algoritmo de abordagem. Fiquem ligados! 

Como manipular a pressão de perfusão?

Diversos ensaios demonstraram que a gravidade e a duração da hipotensão estão associadas a um desfecho ruim. Diante deste contexto, parece razoável introduzir os vasopressores precocemente. É importante ressaltar que, em caso de sepse, segundo o novo bundle do Surviving Sepsis, os vasopressores devem ser iniciados ainda na primeira hora, durante ou após a ressuscitação volêmica. Ou seja, caso o paciente esteja muito hipotenso, devemos iniciar a noradrenalina imediatamente, enquanto o volume entra. 

Fluidos podem aumentar a pressão de perfusão. Mas este efeito é bastante indireto, uma vez que é mediado por um aumento no débito cardíaco e requer que o tônus vascular não seja muito baixo.

Também se pode usar a pressão diastólica como testemunha da alteração no tônus ​​vascular. Quando a pressão diastólica é baixa, especialmente em pacientes com frequência cardíaca normal ou taquicardia, este achado sugere uma diminuição no tônus ​​vascular. E, nestas condições, a administração de fluidos sozinha é muitas vezes insuficiente para aumentar a pressão de perfusão. Neste ponto, a administração de vasopressores pode ajudar alguns pacientes.

Como otimizar o débito cardíaco?

Após a fase de recuperação, com o objetivo de restaurar uma pressão mínima de perfusão tecidual, deve-se otimizar o débito cardíaco. O aumento do débito cardíaco requer uma abordagem de múltiplas etapas:

O primeiro passo deve ser otimizar a pré-carga com fluidos nos pacientes responsivos. Lembrando sempre que, nos pacientes que não respondem a fluidos, a administração excessiva de líquidos está associada com desfechos ruins. Assim, precisamos identificar pacientes que possam responder a fluidos antes da administração. Para saber como fazer esta avaliação, acesse nosso conteúdo sobre o assunto.

O segundo passo é considerar os agentes inotrópicos quando a contratilidade é prejudicada e resulta em débito cardíaco inadequado e comprometimento da perfusão tecidual. É importante ressaltar que o uso de agentes inotrópicos requer otimização da pré-carga cardíaca.

O passo final a considerar é a otimização da pós-carga cardíaca. Enquanto por um lado pode-se considerar aumentar a PAM para aumentar a pressão de perfusão, o aumento da PAM também aumenta a pós-carga do ventrículo esquerdo, o que pode prejudicar a função cardíaca e, portanto, o débito cardíaco, especialmente em pacientes com depressão miocárdica associada à sepse.

Qual o nosso alvo?

Em geral, os estudos observacionais apoiam uma PAM limite em torno de 65 mmHg para a maioria dos pacientes. No entanto, o limite ideal da PAM pode exigir alguma individualização. Em uma série de pacientes com sepse, mas sem sinais clínicos de hipoperfusão, uma PAM entre 55 e 65 mmHg foi bem tolerada.

As variáveis utilizadas para avaliar a perfusão são: débito cardíaco, SvO2 e ScvO2, diferenças arteriais na PCO2 (PvaCO2), tempo de enchimento capilar, níveis de lactato e débito urinário. Parece sensato guiar a ressuscitação com base em múltiplos índices, reconhecendo que alguns irão demorar a melhorar. Apesar de promissora, avaliação da microcirculação ainda não faz parte do nosso arsenal clínico. Para saber mais sobre como analisar cada variável, veja o conteúdo que fizemos sobre isso. 

A segunda parte do texto você pode encontrar aqui.

 

Referências:

• De Backer et al. Challenges in the management of septic shock: a narrative review. Critical Care. 2019.
• https://www.thecardiologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/cardiology/interventional-pharmacology-inotropes-and-vasopressors/