Choque: como otimizar a perfusão? (parte 2)

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O choque é caracterizado por uma diminuição na perfusão tecidual, associado a anormalidades celulares e metabólicas. Fluidos, vasopressores, agentes inotrópicos estão entre as ferramentas para combatermos o choque. Porém, elas apresentam efeitos colaterais. Neste contexto, precisamos buscar o equilíbrio no uso das opções que temos disponíveis. Como otimizar a perfusão tecidual e o uso de catecolaminas? Um artigo recente da Critical Care trouxe insights a respeito deste questionamento e iremos ressaltar os principais pontos.

Dividimos este artigo em duas partes. Na primeira, falamos sobre estratégias para melhorar a perfusão e o débito cardíaco. Na segunda parte, falaremos mais especificamente de cada agente e traremos uma proposta de algoritmo de abordagem. Fiquem ligados! 

Que agentes usar?

• Para aumentar a perfusão capilar, a norepinefrina tem efeitos variáveis e é considerada a medicação de primeira linha.
• Epinefrina foi associada a um aumento incidência de choque refratário e uma tendência a mortalidade aumentada. Deve ser evitada!
• Embora os efeitos regionais de norepinefrina e dopamina não difiram, a dopamina é associada a mais efeitos adversos e aumento do risco de morte.
•  Teoricamente, pode ser interessante considerar vasopressores não adrenérgicos.  É importante ressaltar que a vasopressina, bem como a angiotensina, comporta-se de modo similar ao norepinefrina. 

 CUIDADO! Em altas doses, a vasopressina pode estar associada à necrose digital e hipoperfusão esplâncnica.

 

• Para aumentar o débito cardíaco, a dobutamina é o agente de escolha.  É caracterizada por uma meia-vida curta e tem efeitos adversos mínimos em doses habituais. Deve ser usada em dose mínima e desmamar assim que possível, devido a efeitos metabólicos em altas doses.

 

• Inibidores de fosfodiesterase (milrinona) e levosimedan são alternativas não adrenérgicas.  Os inibidores de fosfodieterase apresentam propriedades vasodilatadoras, assim a hipotensão é frequentemente encontrada e, muitas vezes, o uso desses agentes no choque séptico é inviabilizado. Levosimendan, um sensibilizador de cálcio, é uma alternativa atraente. Infelizmente, também está associado a propriedades vasodilatadoras e apresentam meia-vida muito longa. Estas características também dificultam o uso no choque séptico.

 

É importante ressaltar que esses agentes devem ser usados com sabedoria, minimizando as doses, otimizando reanimação com fluidos, considerando agentes alternativos quando possível, e levando em conta a resposta à terapia. Segue um fluxograma de abordagem do choque:

 

Referências:

• De Backer et al. Challenges in the management of septic shock: a narrative review. Critical Care. 2019.
• https://www.thecardiologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/cardiology/interventional-pharmacology-inotropes-and-vasopressors/