A tempestade imunológica da Covid-19

“Os pacientes com coronavírus traídos por seus próprios sistemas imunológicos.” A tradução livre da edição do New York Times já anuncia para o mundo inteiro o entendimento de como a resposta imune do paciente será decisiva para o fenótipo da doença, considerando que todo o espectro desta enfermidade ainda não é totalmente entendido.

Os números recentes da Organização Mundial de Saúde revelam que são mais 1 milhão casos confirmados e mais de 50 mil óbitos pela Covid-19 por todo o mundo.

Covid-19 e imunologia

Evidências publicadas recentemente na revista “The Lancet” sugerem que um subgrupo de pacientes com casos graves da doença apresenta uma síndrome de tempestade de citocinas (hipercitocinemia) deflagrando uma resposta hiperinflamatória, responsável pela grave disfunção orgânica observada. A condição por trás disso parece ser a linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH), caracterizada pela hiperativação imunológica que ocorre quando as células NK e os linfócitos T citotóxicos não eliminam os macrófagos ativados, levando à produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias.

Nos adultos, a LHH é mais comumente desencadeada por infecções virais e ocorre em 3,7-4,3% dos casos graves de sepse. Os atributos fundamentais da LHH incluem febre contínua, citopenias, hiperferritinemia e o envolvimento pulmonar (incluindo SDRA) em aproximadamente 50% dos pacientes. O manejo atual da falência respiratória, considerada a principal cauda do óbito, é o suporte ventilatório intensivo. Um perfil de citocinas semelhante à LHH está associado ao fenótipo mais grave da doença causada pela Covid-19, caracterizada pelo aumento dos seguintes: interleucinas (IL) 2 e 7, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 10 induzível pelo interferon-γ, proteína 1 monócito-quimiotática, proteína inflamatória de macrófago 1-α e fator de necrose tumoral alfa.

Leia também: Covid-19: modulação de ACE2 pode explicar a origem dos efeitos extrapulmonares?

Como nas pandemias anteriores associadas ao acometimento pulmonar grave, o uso de corticosteroides não era rotineiramente recomendado. Acredita-se que seu uso pode exacerbar a lesão pulmonar associada à Covid-19. No entanto, nos estados de hiperinflamação, é provável que a imunossupressão seja benéfica.

Estudos mais robustos mostraram que agentes biológicos usados para tratamento de artrite reumatoide, como a anakinra e tocilizumab, bloqueando os efeitos da IL-1 e IL-6 respectivamente, mostrou benefício significativo na sobrevida em pacientes com hiperinflamação, além de outras drogas para inibição da janus quinase.

A publicação defende que todos os pacientes com quadros graves de Covid-19 devem ser rastreados para a hiperinflamação, utilizando marcadores laboratoriais (ex.: hiperferritinemia, plaquetopenia e elevação da velocidade de hemossedimentação) e o HScore. Esse escore é útil para identificar o subgrupo de pacientes para os quais a imunossupressão poderia reduzir a mortalidade. O HScore calcula a probabilidade para a presença de LHH secundária à infecção pela Covid-19. Pontuações maiores que 169 são 93% sensível e 86% específico para LHH.

Observe que a hemofagocitose da medula óssea não é obrigatória para diagnóstico de LHH. As citopenias são definidas pela concentração de hemoglobina ≤ 9,2 g/dL, contagem de glóbulos brancos ≤ 5000 por mm³ e contagem de plaquetas ≤ 110.000 plaquetas por mm³ ou todos esses critérios combinados. Considera-se imunossupressão conhecida os pacientes HIV positivos ou recebendo terapia imunossupressora a longo prazo (glicocorticoides, ciclosporina, azatioprina).

A publicação disponibiliza uma calculadora online do HScore.

Referências bibliográficas:

• www.thelancet.com Vol 395 March 28, 2020
• G. E. Janka e K. Lehmberg, “Hemophagocytic syndromes–an update”, Blood Rev., vol. 28, no 4, p. 135–142, jul. 2014.